Фраксипарин 0,4мл №10 шприц-ампул 3800ХБ анти-ха

УТВЕРЖДЕНА

Приказом Председателя 

РГУ «Комитет медицинского и фармацевтического контроля»

Министерства здравоохранения 

Республики Казахстан

от «   »               202    г.

№

 

 

Инструкция по медицинскому применению

лекарственного препарата (Листок-вкладыш)

 

Торговое наименование 

Фраксипарин® 2850 МЕ анти-Ха/0,3 мл раствор для инъекций 

Фраксипарин® 3800 МЕ анти-Ха/0,4 мл раствор для инъекций 

Фраксипарин® 5700 МЕ анти-Ха/0,6 мл раствор для инъекций 

Фраксипарин® 7600 МЕ анти-Ха/0,8 мл раствор для инъекций 

 

Международное непатентованное название

Надропарин кальция

Лекарственная форма, дозировка  

Раствор для инъекций 

 

Фармакотерапевтическая группа 

Кровь и органы кроветворения.  Антитромботические препараты. Гепарина группа. Надропарин.

Код АТX B01AB06

 

Показания к применению 

- профилактика тромбоэмболических осложнений, в том числе:

o при проведении хирургических вмешательств у пациентов с умеренной или высокой степени риска;

o у пациентов с острыми заболеваниями (такими как острая сердечная недостаточность, дыхательная недостаточность, тяжелые инфекции или ревматические заболевания) и с ограниченной подвижностью, при высокой степени риска;

- предотвращение коагуляции крови в линиях экстракорпорального кровообращения во время гемодиализа (если сеанс длится не менее 4 часов)

- лечение установленного тромбоза глубоких вен и тромбоэмболий;

- лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q в острой фазе, в комбинации с аспирином. 

 

Перечень сведений, необходимых до начала применения

Противопоказания

– гиперчувствительность к надропарину или любому из вспомогательных веществ

– тяжелая гепарин-индуцированная тромбоцитопения (или ГИТ) в анамнезе, вызванная нефракционированным гепарином или низкомолекулярным гепарином, или любая другая история тромбоцитопении при лечении надропарином 

– проявления или предрасположенность к кровотечениям, связанные с нарушениями гемостаза (диссеминированное внутрисосудистое свертывание может быть исключением из этого правила, если оно не связано с лечением гепарином)

– органическое поражение с тенденцией кровотечению (например, активная язвенная болезнь)

– геморрагический инсульт

– при отсутствии данных, при тяжелой почечной недостаточности (определяемой клиренсом креатинина <30 мл/мин согласно формуле Кокрофта), в терапевтических дозах, применяемых при лечении тромбоза глубоких вен, тромбоэмболических нарушений, нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q, кроме показаний на время гемодиализа 

– кроме того, ни в коем случае нельзя проводить эпидуральную анестезию или спинальную анестезию во время терапевтического лечения с использованием НМГ

– многодозовые лекарственные формы содержат бензиловый спирт, поэтому они не должны применяться для детей младше 3 лет

– острый инфекционный эндокардит (кроме некоторых эмбологенных пороков сердца).

В терапевтических дозах данный препарат НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ в следующих случаях: 

– ишемический инсульт, переходящий в острую фазу, с нарушением или без нарушения сознания. При инсульте эмболического происхождения необходимо выждать 72 часа. Однако доказательства эффективности НМГ в терапевтических дозах еще не были получены, вне зависимости от причины, степени и клинической тяжести инфаркта мозга; 

Применение надропарина обычно не рекомендуется пациентам с почечной недостаточностью легкой и средней степени тяжести. Однако, если его использование считается необходимым в этих ситуациях, рекомендуется следующее:

- если лечащий врач считает целесообразным снижение дозы с учетом индивидуальных факторов риска кровотечений и тромбоэмболических осложнений у пациентов с почечной недостаточностью от легкой до умеренной степени тяжести (клиренс креатинина > 30 и <50 мл/мин), дозу следует уменьшить на 25-33 %. Уменьшения дозы у пациентов с легкой почечной недостаточностью (клиренс креатинина больше или равен 50 мл/мин) не требуется.

Кроме того, Фраксипарин в терапевтических дозах НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ применять у всех пациентов, независимо от возраста, в сочетании с:

– ацетилсалициловой кислотой в обезболивающих, жаропонижающих и противовоспалительных дозах 

– НПВП при системном применении 

– декстраном 40 (при парентеральном введении). 

В профилактических дозах надропарин НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ применять: 

- при тяжелой почечной недостаточности (клиренс креатинина порядка 30 мл/мин по формуле Кокрофта). Однако если использование препарата считается необходимым в той или иной ситуации, и лечащий врач считает целесообразным снижение дозы с учетом индивидуальных факторов риска кровотечений и тромбоэмболических осложнений, дозу следует снизить на 25-33%. 

- в течение первых 24 часов после внутримозгового кровоизлияния. 

Кроме того, Фраксипарин в профилактических дозах НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ назначать пациентам старше 65 лет в сочетании с: 

– с ацетилсалициловой кислотой в обезболивающих, жаропонижающих и противовоспалительных дозах, 

– с НПВП при системном применении, 

– с декстраном 40 (парентерально)

Необходимые меры предосторожности при применении

Функция почек

Надропарин в основном выводится почками, поэтому у пациентов с почечной недостаточностью возможно повышение экспозиции к надропарину, поэтому у них повышен риск кровотечения, что требует особой осторожности при назначении Фраксипарин®. У пациентов с клиренсом креатинина от 30 до 50 мл/мин решение врача о снижении дозы Фраксипарин® должно основываться на оценке индивидуального риска кровотечения по сравнению с риском тромбоэмболии.

Перед началом лечения НМГ важно оценить функцию почек, особенно у пожилых людей старше 75 лет, путем расчета клиренса креатинина (КлКр) по формуле Кокрофта с учетом веса пациента: 

У мужчин: КлКр = (140 - возраст) × масса тела / (0,814 × сывороточный креатинин), выражая возраст в годах, массу тела в кг, а сывороточный креатинин в мкмоль/л.

У женщин эта формула корректируется умножением результата на 0,85. Если креатинин выражается в мг/мл, умножают на 8,8.

Тяжелое нарушение функции почек (КлКр приблизительно 30 мл/мин) является противопоказанием для применения НМГ в терапевтических целях.

Лабораторный мониторинг 

Мониторинг уровня тромбоцитов у пациентов, принимающих НМГ, и риск гепарин-индуцированной тромбоцитопении (или ГИТ типа II)

Для оптимального выявления ГИТ необходимо следить за пациентами следующим образом:

В контексте недавних хирургических процедур и травм (в течение последних 3 месяцев): 

Необходимо проводить систематический лабораторный мониторинг всех пациентов, независимо от того, является ли показание к применению профилактическим или терапевтическим, учитывая частоту ГИТ > 0,1%, или даже > 1%, при хирургических вмешательствах и травмах. Такой мониторинг состоит в наблюдении за уровнем тромбоцитов:

– до лечения с использованием НМГ или, самое позднее, в течение 24 часов после начала лечения,

– затем два раза в неделю в течение месяца (период максимального риска),

– затем один раз в неделю до прекращения лечения при длительном лечении.

Вне контекста недавних хирургических процедур и травм (в течение последних 3 месяцев): 

Необходимо проводить систематический лабораторный мониторинг, независимо от того, является ли показание к применению профилактическим или терапевтическим, с использованием тех же методов, что и в хирургии или травматологии у пациентов, которые:

– имеют в анамнезе экспозицию к НФГ или НМГ в течение последних 6 месяцев с учетом частоты ГИТ> 0,1%, или даже > 1%,

– имеют значительные сопутствующие заболевания, учитывая потенциальную тяжесть ГИТ у таких пациентов.

В других случаях, принимая во внимание более низкую частоту развития ГИТ (<0,1%), мониторинг количества тромбоцитов может быть сокращен до:

– однократного подсчета тромбоцитов в начале лечения или, самое позднее, в течение 24 часов после начала лечения

– подсчета тромбоцитов при наличии клинических проявлений, указывающих на ГИТ (любой новый эпизод артериальной и/или венозной тромбоэмболии, любое болезненное поражение кожи в месте инъекции, любое аллергическое или анафилактоидное проявление в процессе лечения). Пациент должен быть проинформирован о возможности возникновения таких проявлений и о необходимости предупредить о них лечащего врача

Следует заподозрить развитие ГИТ, если количество тромбоцитов <150000 /мм3 (или 150*109/л) и/или если наблюдается относительное снижение количества тромбоцитов на 50-30% по сравнению с уровнем до лечения.

Уменьшения дозы у пациентов с легкой почечной недостаточностью (клиренс креатинина ≥ 50 мл/мин) не требуется.

Проявления ГИТ, вероятно, имеют иммуноаллергическую природу и обычно проявляются между 5-м и 21-м днем после начала терапии гепарином (пик частоты приходится примерно на 10-й день). Но она может развиться намного раньше, если в анамнезе пациента уже имеется гепарин-индуцированная тромбоцитопения, а единичные случаи зарегистрированы даже по истечении 21 дня.

У пациентов с анамнезом тромбоцитопении (кроме ГИТ типа II), развившейся в процессе лечения гепарином (нефракционированным или низкомолекулярным), при необходимости можно рассмотреть возможность лечения надропарином. В этом случае лечение должно проводиться под тщательным клиническим контролем, а количество тромбоцитов нужно проверять не реже одного раза в день. При возникновении тромбоцитопении лечение следует немедленно прекратить.

Если тромбоцитопения возникает при лечении гепарином (стандартным или низкомолекулярным), можно рассмотреть вопрос о его замене другим антитромботическим препаратом. Если другой антитромботический препарат недоступен и, если введение гепарина строго необходимо, можно рассмотреть возможность введения другого НМГ. В этом случае контроль уровня тромбоцитов должен выполняться как минимум один раз в день, и лечение должно быть как можно краткосрочно, принимая во внимание, что существуют сообщения о случаях первичной тромбоцитопении, развившейся после подобной замены. Подобные инциденты систематически исследуются в процессе тщательного обследования до начала лечения.

Во всех случаях появление ГИТ представляет собой чрезвычайную ситуацию и требует консультации специалиста. Любое значительное падение (на 30-50% от начального значения) количества тромбоцитов должно настораживать, даже до того, как значение достигнет критического порога. При выявлении тромбоцитопении во всех случаях необходимо: 

1) немедленно оценить динамику тромбоцитопении 

2) приостановить лечение гепарином, если снижение подтверждается или даже становится более значительным в процессе мониторинга, при отсутствии другой очевидной этиологии 

3) принять меры по профилактике или лечению тромботических осложнений ГИТ. 

Если продолжение антикоагуляционной терапии необходимо, гепарин надо заменить другим препаратом из класса антитромботических: данапароидом натрия или лепирудином, в зависимости от ситуации, в профилактических или терапевтических дозах. 

По причине риска обострения тромботического явления за счет АВК, замена на АВК (антивитамин К) возможна только после нормализации уровня тромбоцитов. 

Замена гепарина на АВК 

Необходимо усилить клинический и лабораторный мониторинг (протромбиновое время, выраженное в МНО) с целью контроля эффекта AВK. По причине латентного периода, предшествующего достижению полной активности препаратов АВК, гепарин необходимо продолжать в эквивалентной дозе в течение всего времени, необходимого для того, чтобы МНО оказалось в желаемой терапевтической зоне в двух последовательных анализах. 

Мониторинг анти-Ха активности

Поскольку большинство клинических исследований, доказавших эффективность НМГ, проводились с использованием дозы, адаптированной по массе тела и без особого лабораторного мониторинга, его целесообразность для оценки эффективности лечения НМГ не установлена. Однако лабораторный мониторинг с целью определения анти-Ха активности может быть полезен для управления риском развития кровотечения в определенных клинических ситуациях, часто связанных с риском передозировки. Эти ситуации в основном касаются применения НМГ в терапевтических дозах и зависят от дозы при наличии следующих обстоятельств: 

– почечная недостаточность от легкой до умеренной (клиренс по формуле Кокрофта от 30 мл/мин до 60 мл/мин): в самом деле, в отличие от стандартного нефракционированного гепарина, НМГ в значительной степени выводится почками, и любая почечная недостаточность может привести к относительной передозировке. Тяжелая почечная недостаточность является противопоказанием к применению НМГ в терапевтических дозах; 

– сильно отклоняющийся от нормы вес (худоба или даже кахексия, ожирение); 

– кровотечение невыясненной этиологии. 

И напротив, проводить лабораторный мониторинг не требуется при использовании профилактических доз, если лечение НМГ соответствует рекомендованным терапевтическим методам (в частности, на время лечения), а также во время гемодиализа. 

Для выявления возможного накопления препарата после введения нескольких доз при необходимости рекомендуется взять образец крови пациента на максимальном пике активности (по имеющимся данным), а именно: 

– если препарат вводят подкожно 2 раза в день, то примерно через 4 часа после 3-й инъекции

– если препарат вводят подкожно 1 раз в день, то примерно через 4 часа после 2-й инъекции

Необходимость повторения анализа анти-Ха активности для определения гепаринемии, например, каждые 2-3 дня, рассматривается в каждом конкретном случае, в зависимости от результатов предыдущего анализа, и если рассматривается возможность изменения дозы НМГ. При применении каждого отдельного НМГ и каждой схемы лечения активность анти-Ха различается. 

Для справки, согласно имеющимся данным, наблюдаемое среднее значение (± стандартное отклонение) к 4-му часу после введения для надропарина составляет: 

• при дозе 83 МЕ/кг на инъекцию, 2 инъекции за 24 ч - 1,01 ± 0,18 МЕ. 

• при дозе 166 МЕ / кг на 1 инъекцию за 24 ч - 1,34 ± 0,15 МЕ. 

Приведенные средние значения наблюдались во время клинических испытаний активности анти-Ха, которые проводились хромогенным (амилолитическим) методом. 

Частичное тромбопластиновое время с активатором (ЧТВ)

Некоторые НМГ умеренно удлиняют ЧТВ. Ввиду отсутствия установленной клинической значимости в мониторинге лечения с помощью этого теста нет необходимости. 

Проведение спинальной/эпидуральной анестезии при применении НМГ с целью профилактики тромбоэмболических осложнений 

Как и при лечении другими антикоагулянтами, при применении НМГ во время спинальной или эпидуральной анестезии сообщалось о редких случаях спинальной гематомы, приводящей к длительному или стойкому параличу. Риск спинальной или эпидуральной гематомы увеличивается при наличии постоянных эпидуральных катетеров и в сочетании с лечением, препятствующим гемостазу, таким как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), тромбоцитарные антиагреганты или любые другие антикоагулянты. Риск также увеличивается при травматической или повторной спинномозговой пункции. Следовательно, решение об одновременном назначении спинального или эпидурального обезболивания и антикоагулянтной терапии следует принимать после тщательной и индивидуальной оценки соотношения "польза/риск" в следующих ситуациях:

– у пациентов, ранее получавших антикоагулянты, следует тщательно оценивать необходимость спинальной или эпидуральной анестезии

– у пациентов перед плановой операцией с применением спинальной или эпидуральной анестезии польза антикоагулянтной терапии должна быть тщательно сопоставлена с риском.

Если необходимо предоперационное лечение с применением НМГ (длительный постельный режим, травма) и польза от местно-регионарной спинальной или эпидуральной анестезии или спинномозговой пункции была тщательно оценена, необходимо соблюдать минимальную отсрочку в 12 часов для профилактических доз и 24 часа для терапевтических доз между последней инъекцией надропарина и введением или извлечение катетера или иглы, используемых для спинальной или эпидуральной анестезии, с учетом характеристик продукта и профиля пациента. Пациентам с почечной недостаточностью требуется более длительная отсрочка. 

Почти во всех случаях профилактическое лечение НМГ может быть начато в течение 6-8 часов после выполнения процедуры или удаления катетера при условии проведения неврологического мониторинга. Повторное введение надропарина следует отложить до завершения хирургической процедуры.

За пациентами следует внимательно наблюдать на предмет появления признаков или симптомов неврологического поражения, таких как боль в спине, сенсорные или моторные нарушения (онемение и слабость нижних конечностей), дисфункция кишечника и/или мочевого пузыря. При обнаружении неврологического поражения необходимо начать экстренное лечение.

Медицинская бригада должна быть обучена обнаруживать такие признаки или симптомы. Пациенты должны быть осведомлены о важности немедленного оповещения своего врача о том, что они начали испытывать какие-либо из этих признаков или симптомов.

При подозрении на спинальную гематому необходимо срочно поставить диагноз и начать лечение, включая декомпрессию спинного мозга.

Если во время установки катетера наблюдалось значительное или явное кровотечение, следует провести тщательную оценку соотношения "польза/риск" до начала или возобновления терапии гепарином.

Особое внимание следует уделять взаимодействию с другими лекарственными препаратами, влияющими на гемостаз (в частности, нестероидными противовоспалительными препаратами, аспирином).

Ситуации, связанные с риском 

Мониторинг лечения из-за повышенного риска кровотечения должен быть усилен в следующих случаях: 

– печеночная недостаточность 

– тяжелая артериальная гипертензия 

– язвы пищеварительной системы или любое другие органические поражения с повышенным риском кровотечения в анамнезе 

– хориоретинальные сосудистые заболевания

– послеоперационный период после операций на головном и спинном мозге или на глазах

– гиперкалиемия 

– следует обсудить выполнение спинномозговой пункции с учетом риска спинального кровотечения. По возможности ее следует отложить. 

Гепарины могут подавлять секрецию альдостерона, что может привести к гиперкалиемии. Особенно это актуально у пациентов с гиперкалиемией или наличии других факторов  риска (например, диабет, хроническая почечная недостаточность, метаболический ацидоз или прием препаратов, которые могут вызывать гиперкалиемию, включая ингибиторы АКФ (ангиотензинконвертирующего фермента), и нестероидные противовоспалительные препараты). Риск гиперкалиемии повышается при длительной терапии, но обычно обратим. При длительном лечении можно проводить мониторинг уровня калия в сыворотке крови пациентов из групп риска. 

Салицилаты, нестероидные противовоспалительные препараты и антиагрегантные средства

При профилактике или лечении ТГВ, а также при профилактике свертывания крови при гемодиализе не рекомендуется совместное назначение Фраксипарин® с такими препаратами, как аспирин, другие салицилаты, нестероидные противовоспалительные препараты и антиагрегантные средства, так как это может увеличить риск развития кровотечений. Если таких комбинаций нельзя избежать, необходимо проводить тщательное клиническое и лабораторное наблюдение. В клинических исследованиях лечения пациентов с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без зубца Q надропарин применялся в комбинации с аспирином в дозах, не превышающих 325 мг/сут.

Некроз кожи

О кожных некрозах сообщалось очень редко. Им предшествовали инфильтрированные или болезненные эритематозные пятна, или пурпура, с или без общих признаков. При возникновении любого из этих осложнений лечение следует немедленно прекратить. 

Аллергия на латекс 

Колпачок иглы предварительно заполненного шприца содержит латекс, что может явиться причиной аллергической реакции у пациентов с аллергией на латекс. 

Взаимодействия с другими лекарственными препаратами

Применение некоторых препаратов и классов препаратов увеличивает риск развития гиперкалиемии, к таким препаратам относятся: соли калия, калийсберегающие диуретики, ингибиторы АКФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, нестероидные противовоспалительные препараты, гепарины (низкомолекулярные или нефракционированные), циклоспорин и такролимус, триметоприм. 

Развитие гиперкалиемии может зависеть от сочетания нескольких факторов риска. 

При комбинации перечисленных выше препаратов риск повышается. 

Нерекомендуемые комбинации

У пациентов моложе 65 лет при терапевтических дозах НМГ и у пожилых субъектов (> 65 лет) независимо от дозы НМГ

Ацетилсалициловая кислота в дозах, применяемых для обезболивания (и другие салицилаты), противовоспалительные (НПВП и глюкокортикоиды системного введения) и антиагрегантные средства (абциксимаб, ацетилсалициловая кислота в дозах, применяемых для предотвращения свертывания по кардиологическим и неврологическим показаниям, берапрост, клопидогрел, эптифибатид, илопрост, тиклопидин, тирофибан):

Повышенный риск кровотечения (угнетение активности тромбоцитов и отрицательное воздействие салицилатов и НПВП на слизистую желудка и двенадцатиперстной кишки). Используйте жаропонижающие анальгетики не на основе салицилатов (например, парацетамол и т. п.). 

В клинических исследованиях при лечении нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда без зубца Q надропарин комбинировали с аспирином в дозах, не превышающих 325 мг в день. 

Если нельзя избежать комбинации с НПВП, рекомендуется проводить тщательный клинический мониторинг.

Декстран 40 (парентерально):

Повышенный риск кровотечения (угнетение активности тромбоцитов декстраном 40).

Комбинации, которые следует применять с осторожностью

Пероральные антикоагулянты: 

Следует с осторожностью назначать надропарин пациентам, принимающим пероральные антикоагулянты, так как такое сочетание приводит к взаимному усилению эффекта. При замене надропарина пероральным антикоагулянтом следует обеспечить усиленное клиническое наблюдение и продолжать применение надропарина до стабилизации МНО (международное нормализованное отношение) до требуемого значения. 

Комбинации, которые следует принимать во внимание

Совместное применение надропарина с препаратами, влияющими на гемостаз на различных уровнях, повышает риск кровотечений. Таким образом, у пациентов всех возрастов совместное применение НМГ в терапевтических дозах с антикоагулянтами для перорального применения, антиагрегантами (абциксимаб, НПВП, ацетилсалициловая кислота во всех дозировках, клопидогрел, эптифибатид, илопрост, тиклопидин, тирофибан) и тромболитиками требует тщательного клинического наблюдения и лабораторного мониторинга. 

Специальные предупреждения

Перекрестная реактивность

Наличие перекрестной реактивности между гепаринами и НМГ хорошо документировано. Существуют сообщения об отсроченных реакциях гиперчувствительности у пациентов с признаками перекрестной реактивности между нефракционированными и низкомолекулярными гепаринами. Перед началом лечения с использованием НМГ следует тщательно изучить историю реакций гиперчувствительности пациента на нефракционированный гепарин. 

Хотя различные виды низкомолекулярных гепаринов имеют концентрации, выраженные в анти-Ха МЕ, их эффективность не ограничивается только анти-Ха активностью. Заменять схему лечения одним НМГ на схему лечения другим НМГ, или другим синтетическим полисахаридом опасно, так как каждая схема была проверена конкретными клиническими исследованиями. Поэтому важно проявлять особую осторожность и соблюдать особые инструкции по применению каждого препарата в отдельности. 

Риск кровотечения

Необходимо соблюдать рекомендованные схемы лечения (дозировки и продолжительность лечения). В противном случае могут наблюдаться геморрагические нарушения, особенно у лиц из групп риска (пожилые люди, пациенты с почечной недостаточностью и т. д.). 

В частности, серьезные кровотечения наблюдались в следующих случаях: 

- у пожилых людей, особенно из-за связанного с возрастом ухудшения функции почек

- при нарушении функции почек 

- при массе тела пациента менее 40 кг 

- при превышении рекомендованной средней продолжительности лечения 10 дней 

- несоблюдения рекомендаций по корректировке терапевтической дозы в зависимости от массы тела пациента 

- в сочетании с лекарствами, повышающими риск кровотечения. 

Во всех случаях необходимо особое наблюдение за пожилыми пациентами и/или пациентами с нарушениями функции почек, а также если лечение продолжается более 10 дней. Для выявления накопления препарата в определенных случаях может быть использовано определение анти-Ха активности. 

Риск гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ)

Из-за риска развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ) регулярный мониторинг уровня тромбоцитов является обязательным на протяжении всего лечения.

Сообщалось о редких случаях ГИТ, иногда тяжелых, которые сопровождались артериальным или венозным тромбозом.

Такой диагноз следует принимать во внимание в следующих ситуациях: 

- тромбоцитопения

- значительное снижение количества тромбоцитов (на 30-50% по сравнению с исходным уровнем) и/или количество тромбоцитов <150000/мм3 (или 150*109/л),

- тромбозы, возникшие во время лечения (флебит, тромбоэмболия легочной артерии, острая ишемия нижних конечностей, а также инфаркт миокарда или ишемический инсульт)

- обострение имеющегося тромбоза в процессе лечения,

- диссеминированное внутрисосудистое свертывание.

В этом случае необходимо рассмотреть возможность развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ) и провести экстренный подсчет тромбоцитов. Введение Фраксипарин® следует прекратить.

Пациенты детского возраста

Ввиду отсутствия данных применение НМГ для лечения детей не рекомендуется. 

Во время беременности или лактации

Применение для профилактики в 1-ом триместре беременности 

Имеющихся клинических данных недостаточно для оценки возможного тератогенного и фетотоксического эффектов надропарина у человека при применении в профилактических дозах в 1-ом триместре беременности и в терапевтических дозах в течение всей беременности. Поэтому, в качестве меры предосторожности, следует избегать применения надропарина в профилактических дозах в 1-ом триместре беременности и в терапевтических дозах в течение всей беременности. 

Применение для профилактики во 2-ом и 3-ем триместрах беременности. 

При применении надропарина в течение 2-го и 3-го триместров беременности у ограниченного числа пациенток не было выявлено признаков тератогенного или фетотоксического воздействия препарата. Однако для оценки влияния надропарина в таких условиях необходимы дальнейшие исследования. Следовательно, применять надропарин в профилактических дозах во 2-ом и 3-ем триместрах беременности следует только при обоснованной необходимости. При необходимости применения эпидуральной анестезии рекомендуется приостановление профилактического лечения гепарином не менее чем за 12 ч до анестезии.

В настоящее время имеются лишь ограниченные данные по выделению надропарина с грудным молоком. Однако всасывание надропарина у новорожденных маловероятно. В связи с этим применение надропарина в период грудного вскармливания не противопоказано

Особенности влияния препарата на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами

Данных о влиянии Фраксипарин® на способность управлять автомобилем и работать с механизмами нет.

 

Рекомендации по применению

Режим дозирования 

Профилактическое лечение венозных тромбоэмболических осложнений в хирургии

Настоящие рекомендации, как правило, применимы к хирургическим процедурам, проводимым под общим наркозом. При использовании методов спинальной и эпидуральной анестезии следует тщательно оценить целесообразность предоперационной инъекции препарата по причине теоретически повышенного риска развития спинальной гематомы. Необходимо соблюдать особые рекомендации, касающиеся времени инъекции надропарина до или после спинальной анестезии, эпидуральной анестезии или спинномозговой пункции.

Частота введения

1 инъекция в день.

Дозу рассчитывают, основываясь на индивидуальном уровне риска, связанном с характеристиками состояния пациента и типом операции.

Ситуация с умеренным риском тромбообразования

При проведении операций с умеренным тромбогенным риском, и если у пациентов нет высокого риска развития тромбоэмболии, эффективная профилактика тромбоэмболии достигается путем ежедневного введения дозы 2850 анти-Ха МЕ (0,3 мл). Изученная схема лечения включает первую инъекцию, проводимую за 2 часа до операции. 

Ситуация с повышенным риском тромбообразования

Хирургические операции на бедре и коленном суставе: дозировка надропарина рассчитывается, исходя из веса пациента, при этом ежедневно вводится: 

- 38 анти-Ха МЕ/кг 

o за 12 часов до операции, 

o в послеоперационный период – через 12 часов после завершения операции, а затем ежедневно до 3-го дня после операции, включительно 

- 57 анти-Ха МЕ/кг с 4-го дня послеоперационного периода. 

В Таблице 1 приведены дозы, которые следует вводить в зависимости от веса пациентов.

Таблица 1. Дозировка Фраксипарин при хирургическом вмешательстве в зависимости от массы тела пациента.

Масса тела (кг) Объем Фраксипарин® (одна инъекция в день) 12 часов до операции и до 3-го дня после нее Объем Фраксипарин®

(одна инъекция в день)

С 4-го дня

<51 0,2 мл 0,3 мл

51-70 0,3 мл 0,4 мл

>70 0,4 мл 0,6 мл

 

Другие ситуации

Если риск тромбоэмболии, связанный с типом хирургического вмешательства (в частности, онкологического) и/или состоянием пациента (в частности, с тромбоэмболическим заболеванием в анамнезе), считается повышенным, достаточно бывает дозы 2850 МЕ (0,3 мл). 

Продолжительность лечения

Лечение НМГ, в комбинации с техникой традиционной эластичной компрессии нижних конечностей, должно продолжаться до полного восстановления двигательной функции пациента:

- в общей хирургии лечение НМГ должно продолжаться менее 10 дней, при отсутствии особого риска венозной тромбоэмболии, связанного с индивидуальными характеристиками пациента;

- если риск венозных тромбоэмболических осложнений присутствует по истечении рекомендованного срока лечения, следует рассмотреть необходимость продолжения профилактики, прежде всего с помощью пероральных антикоагулянтов.

Однако клиническая польза длительного лечения низкомолекулярными гепаринами или антагонистами витамина К в настоящее время не оценена.

Профилактика венозной тромбоэмболии у пациентов с острыми заболеваниями

Фраксипарин® вводят один раз в сутки подкожно. Дозу следует корректировать в соответствии с массой тела, как показано в таблице 2. Лечение следует продолжать в течение всего периода риска тромбоэмболии.

Таблица 2. Расчет дозы Фраксипарин® в зависимости от массы тела у пациентов с острыми заболеваниями для профилактики тромбоэмболических осложнений.

Масса тела (кг)

Один раз в день

Вводимый объем (мл) Анти-Ха МЕ

< 70 0,4 3800

> 70 0,6 5700

У пожилых пациентов может быть целесообразным снижение дозы до 0,3 мл (2850 МЕ анти-Ха).

Предотвращение коагуляции крови в линиях экстракорпорального кровообращения/гемодиализа 

Внутрисосудистая инъекция (в артериальный шунт контура диализатора). 

У пациентов, получающих регулярные сеансы гемодиализа, профилактика коагуляции в экстракорпоральной петле очистки достигается путем введения начальной дозы 65 МЕ/кг в артериальную линию петли диализа в начале сеанса. Данная доза, вводимая в виде однократного внутрисосудистого болюса, подходит только для сеансов диализа продолжительностью 4 часа или меньше. Она может быть скорректирована в зависимости от индивидуальной реакции пациента, которая изменяется в значительной степени как у отдельного пациента, так и у различных пациентов. Рекомендуемые дозы, которые следует вводить в зависимости от веса пациентов, приведены в таблице 3.

Таблица 3. Расчет дозы Фраксипарин® для пациентов на гемодиализе в зависимости от массы тела.

Масса тела Объем Фраксипарин® за сеанс

<51 кг 0,3 мл

51-70 кг 0,4 мл

> 70 кг 0,6 мл

При необходимости доза должна быть адаптирована к конкретному случаю каждого отдельного пациента и техническим условиям диализа. У пациентов с риском кровотечения сеансы диализа можно проводить с применением дозы, сниженной в два раза. 

Лечение тромбоза глубоких вен (ТГВ) 

Любое подозрение на тромбоз глубоких вен должно быть быстро подтверждено соответствующими обследованиями. 

Частота введения

2 инъекции в день с интервалом 12 часов. 

Вводимая доза

Доза на инъекцию составляет 85 анти-Ха МЕ/кг. 

Дозировка НМГ в зависимости от массы тела, у пациентов, чья масса тела более 100 кг или менее 40 кг, не оценивалась. НМГ могут быть недостаточно эффективны у пациентов с массой тела более 100 кг или вызывать повышенный риск кровотечения у пациентов с массой тела менее 40 кг. Требуется тщательный клинический мониторинг. 

В качестве рекомендации, дозировки, которые следует вводить в зависимости от веса пациентов, составляют 0,1 мл/10 кг каждые 12 часов, как указано в таблице 4.

Таблица 4. Расчет дозы Фраксипарин® на одну инъекцию при лечении тромбоза глубоких вен

Масса тела Объем Фраксипарин® на инъекцию

40-49 кг 0,4 мл

50-59 кг 0,5 мл

60-69 кг 0,6 мл

70-79 кг 0,7 мл

80-89 кг 0,8 мл

90-99 кг 0,9 мл

≥100 кг 1,0 мл

 

Отрегулировать вводимый объем следует, доведя поршень до желаемой отметки шкалы, при этом удерживая шприц вертикально. 

Продолжительность лечения ТГВ

Если нет противопоказаний, лечение с использованием НМГ следует быстро заменить приемом пероральных антикоагулянтов. Продолжительность лечения НМГ не должна превышать 10 дней, включая время для уравновешивания состояния с использованием AВK (антагонисты витамина К), за исключением случаев возникновения трудностей в процессе уравновешивания. Поэтому пероральную антикоагулянтную терапию следует начинать как можно скорее. 

Лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q в острой фазе, в комбинации с аспирином 

Фраксипарин® вводят в виде 2 подкожных инъекций в день (с интервалом 12 часов) в дозе из расчета 86 анти-Xa МЕ/кг каждая, в комбинации с аспирином (рекомендованные дозы: 75–325 мг перорально после вводной минимальной нагрузочной дозы 160 мг). Первоначальная доза должна быть введена в виде болюса внутривенно (в/в) с последующей подкожной инъекцией 86 анти-Ха МЕ/кг. Следующие дозы следует вводить подкожно. 

Рекомендуемая продолжительность лечения составляет около 6 дней до клинической стабилизации, дозировка при этом корректируется в соответствии с массой тела, как указано в Таблице 5.

 

Таблица 5. Расчет дозы Фраксипарин® на основании массы тела пациентов при лечении нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда без зубца Q в острой фазе, в комбинации с аспирином. 

Масса тела, кг Объем  Фраксипарин®  на инъекцию

Начальная в/в болюсная инъекция П/к инъекция (каждые 12 часов)

<50 0,4 мл 0,4 мл

50-59 0,5 мл 0,5 мл

60-69 0,6 мл 0,6 мл

70-79 0,7 мл 0,7 мл

80-89 0,8 мл 0,8 мл

90-99 0,9 мл 0,9 мл

≥100 1,0 мл 1,0 мл

 

По причине отсутствия клинических данных о совместном применении надропарина и тромболитиков, рекомендуется прекратить введение Фраксипарин®, если пациенту требуется тромболитическая терапия, и вести такого пациента в соответствии с данным протоколом.

Особые группы пациентов

Пациенты с почечной недостаточностью

Профилактика тромбоэмболических осложнений

Снижения дозы у пациентов с легкой почечной недостаточностью (клиренс креатинина ≥ 50 мл/мин) не требуется. Умеренная или тяжелая почечная недостаточность приводит к увеличению экспозиции к надропарину. У этих пациентов повышен риск тромбоэмболических осложнений и кровотечений. Если лечащий врач считает целесообразным снижение дозы с учетом индивидуальных факторов риска кровотечений и тромбоэмболических осложнений, у пациентов с умеренной почечной недостаточностью (клиренс креатинина ≥ 30 мл/мин и <50 мл/мин), дозу следует уменьшить на 25-33 %.

Пациентам с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина <30 мл/мин) противопоказано введение Фраксипарин®.

Лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q в острой фазе, в комбинации с аспирином 

Уменьшения дозы для пациентов с легкой почечной недостаточностью (клиренс креатинина ≥ 50 мл / мин) не требуется.

Умеренная или тяжелая почечная недостаточность приводит к увеличению экспозиции к надропарину. У таких пациентов повышен риск тромбоэмболических осложнений и кровотечений. Если лечащий врач считает целесообразным снижение дозы с учетом индивидуальных факторов риска кровотечений и тромбоэмболических осложнений, у пациентов с умеренной почечной недостаточностью (клиренс креатинина ≥ 30 мл/мин и <50 мл/мин), дозу следует уменьшить на 25-33 %.

Пациентам с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина <30 мл/мин) противопоказано введение Фраксипарин®.

Пациенты с печеночной недостаточностью

Клинические исследования с участием пациентов с нарушениями функции печени не проводились.

Метод и путь введения 

Инструкция по введению препарата

Для подкожного введения (кроме случая гемодиализа). Не применять внутримышечно. Эти формы выпуска подходят для применения у взрослых. Один мл Фраксипарин® содержит приблизительно 9500 анти-Ха МЕ надропарина.

1. Тщательно вымойте руки с мылом и вытрите насухо.

Извлеките шприц из упаковки, проверьте срок годности препарата, соответствие внешнего вида раствора описанному в инструкции и осмотрите шприц на предмет повреждения или вскрытия.

Примите положение «сидя» или «лежа». Фраксипарин® вводят в подкожную жировую клетчатку переднебоковой поверхности области живота, исключая область примерно 5 см вокруг пупка.

Предпочтительно вводить препарат в правую и левую стороны передней брюшной стенки поочередно, как показано на рисунке. Это поможет уменьшить дискомфорт в месте инъекции. В качестве альтернативы препарат может вводиться в бедро.

 

2. Протрите предполагаемое место введения спиртовым тампоном.

3. Снимите с иглы защитный колпачок, сначала прокрутив, а затем потянув его по прямой линии от защитного корпуса. Если количество раствора в шприце превышает дозу, рекомендованную Вашим врачом, удалите избыток раствора перед проведением инъекции. Осторожно надавливайте на поршень шприца, доведя количество раствора до уровня, рекомендованного Вашим доктором. После снятия колпачка избегайте соприкосновений иглы с другими поверхностями до момента введения. Небольшое количество пузырьков в растворе является нормальным, нет необходимости их удалять во избежание потери препарата.

4. Осторожно зажмите кожу в складку большим и указательным пальцами. Кожную складку необходимо удерживать до окончания введения препарата.

 

5. Иглу следует вводить перпендикулярно, а не под углом, на всю длину в зажатую складку кожи.

 

6. Введите все содержимое шприца нажатием на поршень.

Аккуратно удалите иглу и прижмите место инъекции тампоном, смоченным спиртом. Место введения инъекции не следует растирать.

 

7. В целях безопасности наденьте защитный колпачок на иглу после проведения инъекции. Удерживая использованный шприц в одной руке за защитный корпус, другой рукой потяните за держатель шприца для высвобождения защелки и поверните его до щелчка. Утилизируйте использованный шприц в соответствии с обычной процедурой утилизации медицинских отходов.

Общие рекомендации

Ввиду риска развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении в течение всего периода лечения необходим регулярный контроль уровня тромбоцитов.

Частота применения с указанием времени приема 

1 инъекция в сутки

Длительность лечения 

Лечение НМГ, в комбинации с техникой традиционной эластичной компрессии нижних конечностей, должно продолжаться до полного восстановления двигательной функции пациента:

- в общей хирургии лечение НМГ должно продолжаться менее 10 дней, при отсутствии особого риска венозной тромбоэмболии, связанного с индивидуальными характеристиками пациента;

- если риск венозных тромбоэмболических осложнений присутствует по истечении рекомендованного срока лечения, следует рассмотреть необходимость продолжения профилактики, прежде всего с помощью пероральных антикоагулянтов.

Однако клиническая польза длительного лечения низкомолекулярными гепаринами или антагонистами витамина К в настоящее время не оценена.

Меры, которые необходимо принять при передозировке 

Симптомы: кровотечение. Необходимо следить за количеством тромбоцитов и другими параметрами свертываемости.

Лечение: небольшие кровотечения чаще всего не требуют специальной терапии: обычно достаточно снизить дозу или отсрочить последующее введение надропарина. При тяжелом кровотечении возможно лечение протамина сульфатом, при этом необходимо учитывать, что:

- протамина сульфат в значительной степени нейтрализует антикоагулянтный эффект надропарина, но в некоторых случаях анти-Xa активность может частично сохраняться;

- для надропарина оказывается заметно меньшее действие по сравнению с передозировкой нефракционированными гепаринами;

- при назначении протамина сульфата следует тщательно оценить соотношение риска и пользы с учетом побочных эффектов данного препарата (особенно анафилактического шока).

Нейтрализация проводится медленным в/в введением протамина сульфата или гидрохлорида.

Доза протамина зависит от:

- введенной дозы гепарина (100 антигепариновых единиц протамина обеспечивают нейтрализацию активности 100 МЕ анти-Xa активности НМГ);

- времени, прошедшего после введения гепарина, с учетом которого доза антидота может быть снижена.

Однако невозможно полностью нейтрализовать анти-Xa активность.

Более того, ввиду кинетики абсорбции НМГ такая нейтрализация может иметь временный характер; может потребоваться разделение полной рассчитанной дозы протамина сульфата на несколько инъекций (2–4) в течение суток.

При проглатывании НМГ, даже в больших дозах (о таких случаях пока не сообщалось), не следует ожидать каких-либо серьезных последствий, так как НМГ очень слабо всасываются в желудке и кишечнике.

Рекомендации по обращению за консультацией к медицинскому работнику для разъяснения способа применения лекарственного препарата

Если Вы заметили какие-либо побочные эффекты, проконсультируйтесь со своим врачом. Это также относится к любым побочным эффектам, не упомянутым в данной инструкции.

 

Описание нежелательных реакций, которые проявляются при стандартном применении ЛП и меры, которые следует принять в этом случае 

Очень часто: 

- геморрагические проявления, которые могут поражать разные участки, и в основном возникают в присутствии сопутствующих факторов риска: органические поражения с повышенным риском кровотечения, определенные комбинации лекарственных средств, возраст, почечная недостаточность, низкий вес. Несоблюдение терапевтических методов, в частности продолжительности лечения и корректировки дозы в зависимости от веса 

- гематомы в месте инъекции (синяки). Риск возникновения синяков увеличивается из-за несоблюдения техники инъекции или использования ненадлежащего инъекционного оборудования. В некоторых случаях может наблюдаться появление твердых узелков, являющихся признаком воспалительного процесса и не связанных с инкапсуляцией гепарина. Такие узелки обычно проходят в течение нескольких дней и не являются поводом для прекращения лечения

Часто: 

- реакции в месте инъекции (включая воспаление, зуд, эритему). Реже сообщалось о реакциях гиперчувствительности IV типа или замедленного действия, проявляющихся в виде контактной экземы

- повышение уровня трансаминаз, обычно временное

Редко: 

- спинальные гематомы, которые могут возникнуть при введении низкомолекулярного гепарина во время спинальной анестезии, обезболивания или эпидуральной анестезии.

- тромбоцитопения

- тромбоцитоз (бессимптомное и обратимое увеличение тромбоцитов)

- сыпь, крапивница, эритема, кожный зуд

- кальциноз в месте инъекции. Кальциноз чаще встречается у пациентов с нарушением фосфорно-кальциевого обмена, например, у пациентов с хронической почечной недостаточностью

Очень редко: 

- гиперэозинофилия, изолированная или связанная с кожными эффектами, обратимая при прекращении лечения

- аллергические реакции немедленного типа (включая кожные реакции, ангионевротический отек, бронхоспазм или даже шок анафилактического типа), которые в некоторых случаях могут привести к прекращению лечения

- обратимая гиперкалиемия из-за ингибирования секреции альдостерона гепарином, особенно у пациентов из группы риска 

- приапизм

- некроз кожи в месте инъекции. Этим реакциям может предшествовать пурпура или эритематозные бляшки, инфильтрированные и болезненные. Приостановить лечение следует немедленно.

Неизвестно: 

- головная боль, мигрень

При длительном лечении нельзя исключить риск остеопороза, как и при применении нефракционированных гепаринов.

 

При возникновении нежелательных лекарственных реакций обращаться к медицинскому работнику, фармацевтическому работнику или напрямую в информационную базу данных по нежелательным реакциям (действиям) на лекарственные препараты, включая сообщения о неэффективности лекарственных препаратов 

РГП на ПХВ «Национальный Центр экспертизы лекарственных средств и медицинских изделий» Комитета медицинского и фармацевтического контроля Министерства здравоохранения Республики Казахстан

http://www.ndda.kz

 

Дополнительные сведения

Состав лекарственного препарата 

Один шприц 0,3 мл содержит

активное вещество – надропарин кальция 2850 МЕ анти-Ха

Один шприц 0,4 мл содержит

активное вещество – надропарин кальция 3800 МЕ анти-Ха

Один шприц 0,6 мл содержит

активное вещество – надропарин кальция 5700 МЕ анти-Ха

Один шприц 0,8 мл содержит

активное вещество – надропарин кальция 7600 МЕ анти-Ха

вспомогательные вещества: раствор кальция гидроксида или кислота хлористоводородная разбавленная, вода для инъекций,

Описание внешнего вида, запаха, вкуса

Прозрачный или слегка опалесцирующий, бесцветный или слегка желтоватый, или слегка коричневатый, или слегка темновато-желтоватый раствор.

 

Форма  выпуска  и упаковка

По 0,3; 0,4; 0,6 или 0,8 мл помещают в стеклянные, градуированные, силиконизированные шприцы вместимостью 1 мл, снабженные иглой инъекционной из нержавеющей стали, прикрепленной к цилиндру шприца. По 2 предварительно наполненных шприца помещают в контурные ячейковые упаковки из ПВХ, закрытые прозрачной пластиковой пленкой. По 5 контурных упаковок вместе с инструкцией по применению на казахском и русском языках помещают в картонную коробку.

 

Срок хранения 

3 года

Не применять по истечении срока годности!

Условия хранения

Хранить при температуре не выше 30ºС. Не замораживать! 

Хранить в недоступном для детей месте!

 

Условия отпуска из аптек 

По рецепту

 

Сведения о производителе 

Аспен Нотр Дам де Бондевиль

1 rue de l’Abbaye, 76960 Нотр Дам де Бондевиль, Франция

Тел.: +33-2-35143400 Факс: +33-2-35143310

KIR-APTLSubmission@ie.aspenpharma.com

 

Держатель регистрационного удостоверения

Аспен Фарма Трейдинг Лимитед

3016 Lake Drive, Citywest Business Campus, Дублин 24, Ирландия

Тел.: +353(0)16308400, e-mail: info@ie.aspenpharma.com

 

Наименование, адрес и контактные данные  (телефон,  факс,  электронная  почта) организации на территории Республики Казахстан, принимающей претензии (предложения)  по качеству лекарственных  средств  от потребителей и  ответственной за пострегистрационное наблюдение за безопасностью лекарственного средства 

ТОО «Кратия Казахстан»

Юридический адрес: Республика Казахстан, 

050060, г. Алматы, ул. Егизбаева 7/9, н.п. 174

тел.: +7 776 823 6064 

Адрес электронной почты: kz.pv@cratia.ua