Твинста 80мг/5мг (телмисартан/амлодипин) №28 таблетки

УТВЕРЖДЕНА
Приказом председателя
Комитета контроля медицинской и
фармацевтической деятельности
Министерства здравоохранения и
социального развития РК
от «_____» _________201__г.
№ _________________

Инструкция
по медицинскому применению
лекарственного средства
ТВИНСТА^®
 
Торговое название
ТВИНСТА^®
 
Международное непатентованное название
Нет
 
Лекарственная форма
Таблетки 80 мг/5 мг, 80 мг/10 мг
 
Состав
Одна таблетка содержит
слой телмисартана
активное вещество - телмисартан 80 мг,
вспомогательные вещества: натрия гидроксид, повидон К25, меглумин, сорбитол, магния стеарат,
слой амлодипина
активное вещество - амлодипина бесилат 6.935 мг или 13.870 мг (эквивалентно амлодипина 5 мг или 10 мг соответственно)
вспомогательные вещества: целлюлоза микрокристаллическая, крахмал прежелатинизированный, крахмал кукурузный, кремния диоксид коллоидный, смесь красителей, стеарат магния.
 
Описание
Таблетки овальной формы, двояковыпуклые, двухслойные: один слой от белого до почти белого цвета, другой слой голубого цвета. На белой поверхности таблеток имеется логотип фирмы и гравировка «А3» (для дозировки 80 мг/5 мг), другая сторона таблетки гладкая.
 
Таблетки овальной формы, двояковыпуклые, двухслойные: один слой от белого до почти белого цвета, другой слой голубого цвета. На белой поверхности таблеток имеется логотип фирмы и гравировка «А4» (для дозировки 80 мг/10 мг), другая сторона таблетки гладкая.
 
Фармакологическая группа
Ангиотензина II антагонисты. Ангиотензина II антагонисты в комбинации с другими препаратами. Антагонисты ангиотензина II и блокаторы кальциевых каналов. Телмисартан и амлодипин.
Код ATХ C09DB04
 
Фармакологические свойства
Фармакокинетика
Фармакокинетика комбинации фиксированных доз
Скорость и степень всасывания препарата ТВИНСТА эквивалентны биодоступности телмисартана и амлодипина в случае их раздельного применения.
Всасывание. Всасывание телмисартана происходит быстро, хотя количество абсорбирующегося препарата различно. Средняя абсолютная биодоступность телмисартана составляет примерно 50 %. Прием пищи незначительно снижает биодоступность телмисартана с уменьшением значения площади под кривой «концентрация в плазме-время» (AUC), варьирует от 6 % при приеме дозы 40 мг до 19 % при приеме дозы 160 мг. Через 3 ч после приема телмисартана его концентрация в плазме крови одинакова для всех доз, вне зависимости от приема пищи. Незначительное уменьшение AUC не вызывает снижение терапевтической эффективности.
После приема амлодипина внутрь в терапевтических дозах максимальная концентрация в плазме достигается через 6-12 часов. Абсолютная биодоступность составляет от 64 % до 80 %. Прием пищи не оказывает влияния на биодоступность амлодипина.
Распределение. Телмисартан обладает высокой степенью связывания с белками плазмы (>99,5 %), в основном с альбумином и альфа-1 кислотным гликопротеином. Средний предполагаемый объем распределения в равновесном состоянии (V_ss) составляет приблизительно 500 л.
Объем распределения амлодипина составляет примерно 21 л/кг. В исследованиях in vitro показано, что у пациентов с гипертензией примерно 97,5 % циркулирующего в крови амлодипина связывается с белками плазмы.
Метаболизм. Телмисартан метаболизируется путем конъюгации с глюкуронидом. Фармакологическая активность конъюгата не обнаружена.
Амлодипин в значительной степени (приблизительно 90 %) метаболизируется печенью с образованием неактивных метаболитов.
Выведение. Телмисартан обладает биэкспонециальным характером фармакокинетики с терминальным периодом полувыведения >20 часов. Максимальная концентрация в плазме крови (С_max) и, в меньшей степени, AUC возрастает непропорционально дозе. Клинически значимая кумуляция телмисартана при применении рекомендованных дозировок не обнаружена. Уровень концентрации в плазме был выше у женщин, чем у мужчин, что не сказывалось на эффективности.
После перорального применения телмисартан почти полностью выводится с калом в неизмененном виде. Общая экскреция с мочой составляет <1 % дозы. Общий плазменный клиренс (СL_tot) высокий (приблизительно 1000 мл/мин по сравнению с печеночным кровотоком (приблизительно 1500 мл/мин).
Выведение амлодипина из плазмы крови происходит двухфазно, конечный период полувыведения составляет примерно 30-50 часов. Устойчивый уровень в плазме достигается после постоянного приема препарата в течение 7-8 дней. 10 % исходного амлодипина и 60 % его метаболитов выводятся с мочой.
Линейность/ нелинейность. Незначительное снижение AUC для телмисартана не приводит к снижению терапевтической эффективности. Нет линейной зависимости между дозами и уровнями в плазме. Непропорциональное увеличение значений C_max и, в меньшей степени, AUC при дозах выше 40 мг.
Линейная фармакокинетика характерна для амлодипина.
Особые группы пациентов
Дети до 18 лет. Фармакокинетические данные отсутствуют.
Пол. Наблюдаются различия концентрации телмисартана в плазме в зависимости от пола. У женщин значения C_max и AUC, соответственно, примерно в 3 и 2 раза выше, чем у мужчин, что существенно не влияет на эффективность препарата.
Пациенты пожилого возраста. Фармакокинетика телмисартана не различается между пациентами пожилого возраста и более молодыми пациентами. Время достижения пика концентрации амлодипина в плазме крови аналогична у пациентов молодого и пожилого возраста. У пациентов пожилого возраста клиренс амлодипина имеет тенденцию к снижению, приводя в результате к увеличению значения AUC и элиминационного периода полувыведения.
Нарушение функции почек. У пациентов с легкой до умеренной и тяжелой степенями нарушения функции почек наблюдалось двойное увеличение концентрации телмисартана в плазме крови. Однако, у пациентов с почечной недостаточностью, находящихся на диализе, наблюдалось снижение концентрации телмисартана в плазме крови. Телмисартан в значительной степени связывается с белками плазмы и не может быть выведен путем диализа. Период полувыведения у пациентов с нарушением функции почек не отличается. Фармакокинетика амлодипина существенно не изменяется.
Нарушение функции печени. Исследования фармакокинетки, проводившиеся у пациентов с нарушениями функции печени, показали, что абсолютная биодоступность телмисартана увеличивалась почти до 100 %. Период полувыведения не изменялся. Клиренс амлодипина снижался, что приводило к увеличению значения AUC примерно на 40-60 %.

Фармакодинамика
Препарат ТВИНСТА представляет собой комбинацию двух антигипертензивных веществ с взаимодополняющими механизмами контроля артериального давления у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией: антагонист рецепторов ангиотензина II – телмисартан и дигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов – амлодипин.
Комбинация этих составляющих обеспечивает более высокий уровень антигипертензивного эффекта, чем прием каждого из компонентов в отдельности.
Прием препарата ТВИНСТА один раз в сутки в терапевтических дозах обеспечивает эффективное и устойчивое снижение артериального давления во всем 24-часовом диапазоне терапевтических дозировок.
Телмисартан является эффективным и специфическим (селективным) антагонистом рецепторов ангиотензина II (типа AT₁) для приема внутрь. Телмисартан замещает ангиотензин II, образуя связь с очень высокой степенью сродства только с подтипом AT₁- рецепторов ангиотензина II. Телмисартан не проявляет никакой частичной активности агониста в отношении рецептора AT₁, селективно связываясь с ним. Связывание имеет долгосрочный характер. Телмисартан не обладает сродством к другим рецепторам, включая AT₂ – рецепторам ангиотензина, и к другим менее изученным AT рецепторам. Функциональная роль этих рецепторов неизвестна, также как и эффект их возможной сверхстимуляции ангиотензином II, уровни которого увеличиваются благодаря телмисартану.
Телмисартан снижает уровень альдостерона в плазме крови и не подавляет активность ангиотензина превращающего фермента (киназа II), с участием которого происходит снижение синтеза брадикинина. Телмисартан не ингибирует ренин в плазме человека и не блокирует ионные каналы. Поэтому нет усиления побочных эффектов, вызываемых брадикинином.
Ингибирование ангиотензина II на фоне телмисартана в дозе 80 мг поддерживается более 24 часов и сохраняется до 48 ч.
После приема первой дозы телмисартана антигипертензивная активность постепенно проявляется в течение 3 часов. Максимальное снижение артериального давления достигается к 4-8 неделям после начала лечения и поддерживается в течение длительного лечения.
Антигипертензивный эффект телмисартана непрерывно поддерживается на протяжении более 24 часов после приема, включая последние 4 часа перед приемом следующей дозы. Эти данные подтверждаются постоянным поддержанием концентрации от остаточной до пиковой на уровне свыше 80 % после приема телмисартана в дозировках 40 мг и 80 мг в рамках плацебо-контролируемых клинических исследований.
Существует явная зависимость времени восстановления базового систолического артериального давления от дозы, в отношении диастолического артериального давления данные противоречивы.
У пациентов с гипертензией телмисартан снижает систолическое и диастолическое артериальное давление без изменения частоты сердечных сокращений. Антигипертензивная эффективность телмисартана сопоставима с антигипертензивными препаратами других классов, что продемонстрировано в клинических исследованиях сравнения телмисартана с амлодипином, атенололом, эналиприлом, гидрохлоротиазидом, лозартаном, лизиноприлом, рамиприлом и валсартаном).
В случае внезапного прекращения лечения телмисартаном артериальное давление постепенно возвращается к значениям до начала лечения в течение нескольких дней без признаков быстрого возобновления гипертензии (нет синдрома «отмены»).
Лечение телмисартаном пациентов с гипертензией и гипертрофией левого желудочка сопровождается статистически значимым уменьшением массы левого желудочка и индекса массы левого желудочка.
Клинические исследования с применением таких препаратов сравнения, как лозартан, рамиприл и валсартан показали, что лечение телмисартаном пациентов с гипертензией и диабетической нефропaтией сопровождалось статистически значимым уменьшением протеинурии (в том числе микроальбуминурии и макроальбуминурии).
В клинических исследованиях при прямом сравнении двух видов антигипертензивного лечения частота случаев сухого кашля у пациентов, принимавших телмисартан, была значительно ниже, чем у получавших ингибиторы ангиотензина-превращающего фермента.
 
В двух масштабных рандомизированных контролируемых исследованиях (ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) и VA NEPHRON-D (The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes)) изучалось применение комбинации ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II. В исследовании ONTARGET принимали участие пациенты с сердечно-сосудистыми или церебрально-васкулярными заболеваниями, сахарным диабетом 2-го типа, сопровождающиеся случаями поражения рецепторов. В исследовании VA NEPHRON-D принимали участие пациенты с сахарным диабетом 2-го типа и диабетической нефропатией.
Данные исследования не показали значительного положительного воздействия на исход для заболеваний почек и/или сердечно-сосудистой системы и летальный исход, в то время как наблюдалось увеличение риска для гиперкалиемии, острой почечной недостаточности и/или гипотензии по сравнению с данными, полученными при проведении монотерапии. Учитывая схожие фармакодинамические свойства, эти результаты могут быть также отнесены к другим ингибиторам АПФ и блокаторам рецепторов ангиотензина II.
По этой причине не следует принимать совместно ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II пациентам с диабетической нефропатией.
Амлодипин – ингибитор притока ионов кальция, входящий в группу дигидропиридина (блокаторы медленных каналов или антагонисты ионов кальция). Он ингибирует трансмембранный приток ионов кальция в клетки миокарда и клетки гладких мышц сосудов.
Механизм антигипертензивного действия амлодипина состоит в прямом релаксирующем влиянии на гладкомышечные клетки сосудов, что приводит к снижению периферического сосудистого сопротивления и артериального давления, соединяясь с дигидропиридиновыми и недегидропиридиновыми местами связывания. Действие амлодипина на сосуды относительно селективно, он оказывает большее влияние на сосудистые гладкомышечные клетки, чем на клетки миокарда.
У пациентов с гипертензией применение амлодипина 1 раз в день обеспечивает клинически значимое снижение артериального давления, как в положении лежа, так и в положении стоя, на протяжении 24 часов. Вследствие медленного начала действия препарата острая гипотензия во время применения амлодипина не типична.
У пациентов с гипертензией и нормальной функцией почек амлодипин в терапевтических дозах приводил к уменьшению сопротивления сосудов почек, увеличению скорости клубочковой фильтрации и эффективному току плазмы в почках, что не сопровождалось изменениями фракции фильтрации или протеинурией.
Амлодипин не приводит к каким-либо метаболическим неблагоприятным эффектам или изменениям липидов плазмы, и поэтому подходит для применения у пациентов с бронхиальной астмой, сахарным диабетом и подагрой.
Пациенты с сердечной недостаточностью. Изучение гемодинамики и переносимости физических нагрузок, проводившееся в контролируемых клинических исследованиях у пациентов с сердечной недостаточностью II-IV классов по классификации NYHA, показали, что амлодипин не приводил к клиническому ухудшению сердечной недостаточности, оценивавшейся путем определения толерантности к нагрузкам, фракции выброса левого желудочка и клинических проявлений.
Плацебо-контролируемое исследование (PRAISE) у пациентов с сердечной недостаточностью II-IV классов по классификации NYHA, принимающих дигоксин, диуретики и ингибиторы АПФ, показало, что амлодипин не приводит к повышению риска смертности и/или заболеваемости сердечной недостаточностью.
Лекарственный препарат ТВИНСТА
В 8-недельном многоцентровом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом факторном исследовании с участием пациентов с гипертензией от легкой до тяжелой степени (среднее диастолическое давление варьировалось в диапазоне от ≥ 95 до ≤ 119 мм рт. ст.), лечение в каждой из комбинаций дозировок препарата ТВИНСТА приводило к значительно большему снижению диастолического и систолического артериального давления и более высокой скорости регулирования в сравнении с монотерапией соответствующими компонентами.
В последующем многоцентровом рандомизированном двойном слепом контролируемом исследовании у пациентов с гипертонией от легкой до тяжелой степени, которая не поддавалась надлежащему контролю посредством амлодипина в дозировке 5 мг или 10 мг, в параллельных группах лечения препаратом ТВИНСТА (40 мг/5 мг или 80 мг/5 мг) или амлодипином (5 мг или 10 мг), через 8 недель после начала лечения каждая из комбинаций препарата демонстрировала статистически значимое превосходство в плане снижения систолического и диастолического артериального давления по сравнению с обоими видами монотерапии амлодипином.
В двух соответствующих открытых долгосрочных исследованиях последующего наблюдения, проводившихся в течение следующих 6 месяцев, действие препарата ТВИНСТА сохранялось в течение периода исследования. Более того, у пациентов с не полностью контролируемым артериальным давлением при помощи препарата ТВИНСТА в дозировке 40 мг/10 мг наблюдалось дополнительное снижение артериального давления при увеличении дозировки до 80 мг/10 мг.
Общая частота нежелательных реакций препарата ТВИНСТА в программе клинических исследований была низкой, и только 12,7 % пациентов испытывали нежелательные реакции. Наиболее часто встречающимися нежелательными реакциями были периферический отек и головокружение, которые соответствовали зарегистрированным в профиле безопасности компонентов телмисартана и амлодипина. Новых или более серьезных нежелательных реакций не наблюдалось. Количество событий, связанных с отеком (периферический отек, генерализованный отек и отек), единообразно снижались у пациентов, получавших препарат ТВИНСТА, по сравнению с пациентами, которые получали 10 мг амлодипина.
Антигипертензивный эффект ТВИНСТА  не зависел от возраста и пола пациентов, и был сходен у пациентов с наличием и отсутствием сахарного диабета.
 
Показания к применению
-       лечение эссенциальной артериальной гипертензии
Дополнительная терапия: препарат ТВИНСТА в дозах 80 мг/ 5 мг и 80 мг/10 мг показан пациентам, у которых терапия телмисартана/амлодипина в меньших дозах не приводит к должному контролю артериального давления.
Замещающая терапия: пациенты, получающие телмисартан и амлодипин в виде отдельных таблеток, могут перейти на прием препарата ТВИНСТА, содержащего те же дозы компонентов.
 
Способ применения и дозы
Взрослые пациенты: препарат ТВИНСТА принимают один раз в день.
Максимально рекомендованная доза препарата 80 мг телмисартана и 10 мг амлодипина в сутки.
Препарат предназначен для длительного курса лечения.
Дополнительная терапия: препарат ТВИНСТА в дозах 80 мг/ 5 мг и 80 мг/10 мг показан пациентам, у которых терапия телмисартана или амлодипина в меньших дозах не приводит к должному контролю артериального давления.
Рекомендуется индивидуальный подбор дозы компонентов препарата амлодипина и телмисартана перед переходом на комбинацию фиксированных доз. В случае клинической целесообразности может быть рассмотрен прямой переход от монотерапии к комбинации фиксированных доз.
Пациенты, принимающие амлодипин в дозе 10 мг, у которых при приеме любой дозировки отмечаются побочные реакции, ограничивающие прием препарата (например, отеки) могут перейти на прием ТВИНСТА в дозе 80 мг/5 мг 1 раз в день, что позволит уменьшить дозу амлодипина, но не снизит общий ожидаемый антигипертензивный эффект.
Замещающая терапия: пациенты, получающие телмисартан и амлодипин в виде отдельных таблеток, могут перейти на прием препарата ТВИНСТА, содержащего те же дозы компонентов, и принимать по одной таблетке один раз в день для удобства и соблюдения режима терапии.
Особые группы пациентов
Пожилые пациенты (> 65 лет): изменений дозирования не требуется.
Нарушение функции почек (см. раздел «Особые указания»): пациентам с легкой и умеренной степенью нарушениями функции почек изменений дозирования препарата не требуется. Ограничен опыт применения у пациентов с тяжелой степенью нарушения функции почек или у пациентов, находящихся на гемодиализе. Следует с осторожностью применять телмисартан/амлодипин у таких пациентов, так как амлодипин и телмисартан не диализируются.
Нарушение функции печени: препарат ТВИНСТА противопоказан пациентам с тяжелой степенью нарушения функции печени (см. раздел «Противопоказания»). Пациентам с нарушением функции печени от слабой до умеренной степени следует принимать препарат ТВИНСТА с осторожностью. Дозировка телмистартана не должна превышать 40 мг один раз в день (см. раздел «Особые указания»).
Дети до 18 лет: препарат ТВИНСТА не рекомендуется применять у детей в возрасте до 18 лет в связи с отсутствием данных о безопасности и эффективности.
Способ применения: препарат следует принимать внутрь, независимо от приема пищи, запивая небольшим количеством жидкости.
 
Побочные действия
Краткое описание профиля безопасности:
Наиболее часто регистрируемыми нежелательными реакциями были головокружение и периферические отеки, редко могут возникать серьезные обмороки.
Комбинация фиксированных доз: безопасность и переносимость препарата ТВИНСТА оценивались в ходе пяти контролируемых клинических исследований с вовлечением более 3500 пациентов, из которых более 2500 получали телмисартан в комбинации с амлодипином.
Сводная таблица нежелательных реакций: нежелательные реакции перечислены в порядке убывания абсолютной частоты. Частоты заданы как «очень часто» (1/10); «часто» (от 1/100 до < 1/10); «нечасто» (от 1/1000 до < 1/100); «редко» (от 1/10 000 до < 1/1000); «очень редко» (< 1/10 000), «неизвестно» (невозможно оценить на основании имеющихся данных).
 

Класс системы органов	ТВИНСТА	Телмисартан	Амлодипин
Инфекционные и паразитарные заболевания
Нечасто		-инфекции верхних дыхательных путей, включая фарингит и синусит -инфекции мочевыводящих путей, включая цистит
Редко	-цистит	-сепсис, с возможным летальным исходом 1
Нарушения со стороны кровеносной и лимфатической систем
Нечасто		-анемия
Редко		-тромбоцитопения -эозинофилия
Очень редко			-лейкопения -тромбоцитопения
Нарушения со стороны иммунной системы
Редко		-реакции гиперчувствительности -анафилактические реакции
Очень редко			-реакции гиперчувствительности
Нарушения со стороны метаболизма и питания
Нечасто		-гиперкалиемия
Редко		-гипогликемия (у больных сахарным диабетом)
Очень редко			-гипергликемия
Психические расстройства
Нечасто			-изменение настроения
Редко	-депрессия -беспокойство -бессонница		-спутанность сознания
Нарушения со стороны нервной системы
Часто	-головокружение
Нечасто	-сонливость -мигрень -головная боль -парестезии
Редко	-обмороки -периферическая нейропатия -гипостезия -дисгевзия -тремор
Очень редко			-экстрапирамидальный синдром
Нарушения со стороны органов зрения
Нечасто			-снижение остроты зрения
Редко		-нарушение зрения
Нарушение со стороны органа слуха и вестибулярного аппарата
Нечасто	-вертиго		-звон в ушах
Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы
Нечасто	-брадикардия -сердцебиение
Редко		-тахикардия
Очень редко			-инфаркт миокарда -аритмия -желудочковая тахикардия -фибрилляция предсердий
Сосудистые нарушения
Нечасто	-гипотензия -ортостатическая гипотензия -чувство прилива крови к лицу
Очень редко			-васкулит
Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения
Нечасто	-кашель	-одышка	-одышка -ринит
Очень редко	-интерстициальное заболевание легких3
Желудочно-кишечные расстройства
Нечасто	-боль в животе -диарея -тошнота	-вздутие живота	-расстройства дефекации
Редко	-рвота -гипертрофия десен -диспепсия -сухость во рту	-дискомфорт в области желудка
Очень редко			-панкреатит -гастрит
Нарушения гепатобилиарной системы
Редко		-нарушения функции печени -изменения со стороны печени2
Очень редко			-гепатит -желтуха -повышение уровня ферментов печени (в большинстве случаев, сопровождающихся холестазом)
Нарушения со стороны кожи и подкожной клетчатки
Нечасто	-зуд	-гипергидроз	-алопеция -пурпура -изменение пигментации кожи -гипергидроз
Редко	-экзема -эритема -сыпь	-ангионевротический отек (отек Квинке, в том числе со смертельным исходом) -медикаментозная сыпь -токсическая сыпь -крапивница
Очень редко			-ангионевротический отек -мультиформная эритема -крапивница -чешуйчатый дерматит -синдром Стивенса-Джонсона -светочувствительность
Нарушения со стороны костно-мышечной системы и соединительной ткани
Нечасто	-артралгии -спазмы мышц (судороги в ногах) -миалгии
Редко	-боль в спине -боль в конечностях (боли в ногах)	-боль в сухожилиях (тендинитоподобные симптомы)
Нарушения работы почек и мочевыводящих путей
Нечасто		-нарушения функции почек, включая острую почечную недостаточность	-нарушения мочеиспускания -поллакиурия
Редко	-никтурия
Нарушения работы репродуктивной системы и заболевания молочных желез
Нечасто	-эректильная дисфункция		-гинекомастия
Общие расстройства
Часто	-периферические отеки
Нечасто	-астения (слабость) -боль в груди -утомляемость -отек		-боль
Редко	-недомогание	-гриппоподобный синдром
Изменения лабораторных показателей
Нечасто	-повышение уровня ферментов печени	-повышение уровня креатинина в крови	-увеличение массы тела -снижение массы тела
Редко	-повышение уровня мочевой кислоты в крови	-повышение уровня креатинфосфокиназы в крови (КФК) -снижение уровня гемоглобина

¹ – событие может быть случайным или связано с механизмом, неизвестным в настоящее время.
² – большая часть случаев нарушений функции печени, наблюдавшихся в пострегистрационном периоде, наблюдалась у жителей Японии, более склонных к развитию подобных нежелательных реакций).
³ – случаи интерстициального заболевания легких (преимущественно интерстициальная пневмония и эозинофильная пневмония) были зарегистрированы в результате опыта пострегистрационного применения телмисартана.
 
Противопоказания
-     повышенная чувствительность к активным веществам и к любому из компонентов препарата или к производным дигидропиридина
-     обструктивные заболевания желчных путей
-     тяжелая степень нарушения функции печени
-     кардиогенный шок
-     обструктивный аортальный стеноз левого желудочка (например, высокая степень аортального стеноза)
-     гемодинамически нестабильная сердечная недостаточность после острого инфаркта миокарда
-     совместный прием препарата ТВИНСТА и алискерен-содержащих препаратов у пациентов с сахарным диабетом или нарушением функции почек (СКФ <60 мл/мин/1,73 м²)
-     редкая наследственная непереносимость фруктозы
-     ІІ и ІІІ триместры беременности, период лактации
-     детский возраст до 18 лет
 
Лекарственные взаимодействия
Взаимодействий между двумя компонентами, входящими в фиксированных дозах в состав данного препарата, в клинических исследованиях не наблюдалось.
Другие антигипертензивные средства
Препарат ТВИНСТА может увеличивать гипотензивный эффект других антигипертензивных препаратов. Других взаимодействий, имеющих клиническое значение, не установлено.
Препараты, снижающие артериальное давление: ожидается, что баклофен, амифостин, нейролептики и антидепрессанты благодаря своим фармакологическим свойствам, усиливают гипотензивное действие всех антигипертензивных средств, в том числе препарата ТВИНСТА. Кроме того, ортостатическая гипотензия может усугубиться алкоголем.
Глюкокортикостероиды (системное применение): возможно снижение антигипертензивного эффекта.
Взаимодействия, обусловленные приемом телмисартана
Калийудерживающие диуретики или калиевые добавки: калийудерживающие диуретики, например, спиронолактон, эплеренон, триамтерен или амилорид, калиевые добавки, заменители соли с содержанием калия могут привести к значительному повышению уровня калия в сыворотке. В случае диагностированной гипокалиемии следует с осторожностью применять такие препараты и рекомендуется проводить частый мониторинг уровня калия в сыворотке крови.
Литий: во время одновременного применения лития с ингибиторами ангиотензинапревращающего фермента (АПФ) сообщалось об обратимом увеличении концентрации лития в сыворотке и развитии токсичности. О подобных случаях также сообщалось при одновременном применении антагонистов рецепторов ангиотензина II, включая телмисартан. Если применение препаратов в такой комбинации нельзя исключить, рекомендуется тщательный мониторинг уровня лития в сыворотке крови.
Другие антигипертензивные средства, действующие на ренин-ангиотензина-альдостероновой систему: клинические исследования показали, что двойная блокада системы ренин-ангиотензина-альдостерон (комбинирование ингибиторов ангиотензинапревращающего фермента, антагонистов рецепторов ангиотензина II или прямых ингибиторов ренин-алискерена) связана с повышенной частотой наступления побочных действий, таких как гипотензия, гиперкалиемия и снижения функции почек (вплоть до развития острой почечной недостаточности) в сравнении с применением одного антигипертензивного средства действующего на ренин-ангиотензина-альдостероновой систему.
Одновременный прием с препаратами, требующий осторожность
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): при одновременном применении НПВП, в том числе ацетилсалициловой кислоты в противовоспалительных дозах, ингибиторов циклооксигеназы-2, неселективных НПВП и антагонистов рецепторов ангиотензина II, подобных телмисартану, сообщалось об уменьшении гипотензивного эффекта антагонистов рецепторов ангиотензина II.
У некоторых пациентов со сниженной почечной функцией (например, пациенты с обезвоживанием или пожилые пациенты со сниженной почечной функцией) применение антагонистов рецепторов ангиотензина II с НПВП, ингибиторами циклооксигеназы-2, может вызывать снижение почечной функции, включая острую почечную недостаточность, в обычных случаях обратимую. Тем не менее, совместный прием таких препаратов требует осторожность, особенно у пациентов пожилого возраста. У пациентов, получающих НПВП и телмисартан, должен обеспечиваться адекватный водный режим (гидратация) и необходим контроль функции почек, как в начале лечения, так и на периодической основе после лечения.
Рамиприл: в одном из исследований установлено, что одновременное применение телмисартана и рамиприла приводило к увеличению значений AUC_0-24 и C_max рамиприла и рамиприлата до 2,5 раз. Клиническая значимость этого наблюдения неизвестна.
Информация, которую следует учитывать при совместном приеме
Дигоксин: при применении телмисартана с дигоксином, наблюдалось увеличение средней пиковой концентрации дигоксина в плазме крови от 49 % до 20 %. Следует принимать во внимание целесообразность контроля уровня дигоксина в плазме в пределах терапевтического диапазона во время начальной и корректирующей терапии или прекращении лечения.
Взаимодействия, обусловленные приемом амлодипина
При одновременном применении указанных ниже препаратов следует соблюдать осторожность.
Ингибиторы CYP3A4: при совместном приеме ингибитора CYP3A4 эритромицина в исследовании у молодых пациентов и дилтиазема у пациентов пожилого возраста концентрации амлодипина в плазме увеличиваются примерно на 22 % и 50 % соответственно. Клиническая значимость этого наблюдения незначительна. Нельзя исключить, что более активные ингибиторы CYP3A4 (такие как кетоконазол, итраконазол, ритонавир) могут увеличивать концентрации амлодипина в плазме в большей степени, чем дилтиазем. Амлодипин должен применяться с осторожностью с ингибиторами CYP3A4, при этом не сообщалось о соответствующих побочных эффектах.
Индукторы CYP3A4 [например, рифампицин, зверобой обыкновенный]: нет данных касательно взаимодействия индукторов CYP3A4 и амлодипина. Совместное применение может привести к снижению концентраций амлодипина в плазме. Во время применения индукторов CYP3A4, а также после их отмены рекомендуется клинический мониторинг амлодипина с возможной коррекцией дозы амлодипина.
Грейпфрут и грейпфрутовый сок: одновременный прием 240 мл сока грейпфрута с дозой амлодипина 10 мг внутрь не приводит к существенному влиянию на фармакокинетические свойства амлодипина. Тем не менее, не рекомендуется одновременный прием препарата с грейпфрутом или грейпфрутовым соком вследствие возможного усиления биодоступности, приводящего к сильному повышению артериального давления у ряда пациентов.
Информация, которую следует учитывать при совместном приеме
Такролимус: при совместном приеме амлодипина существует риск повышения уровня такролимуса в крови, но до конца фармакокинетический механизм данного взаимодействия не изучен. Для того чтобы избежать возникновения токсичности, при приеме амлодипина у пациентов, получающих лечение такролимусом, требуется проводить мониторинг уровня такролимуса в крови и выполнять корректировку дозировки при необходимости.
Циклоспорин: исследования по изучению межлекарственного взаимодействия циклоспорина и амлодипина не проводились, за исключением пациентов, перенесших трансплантацию почек, у которых наблюдалась вариабельность повышения остаточной концентрации циклоспорина (в пределах от 0 до 40 %). Следует уделить внимание мониторингу уровня циклоспорина у пациентов, перенесших трансплантацию почек и принимающих амлодипин, и при необходимости уменьшить дозировку циклоспорина.
Симвастатин: совместный прием множественных доз амлодипина с 80 мг симвастатина повышает воздействие последнего на 77 % по сравнению с его изолированным приемом. Таким образом, дневная доза симвастатина у пациентов, принимающих амлодипин, должна ограничиваться до 20 мг в день.
Другие препараты: установлена безопасность совместного применения амлодипина с дигоксином, варфарином, аторвастатином, силденафилом, антацидами (алюминия гидроксид, магния гидроксид, симетикон), циметидином, циклоспорином, тиазидными мочегонными, бета-блокаторами, ингибиторами АПФ, нитратами пролонгированного действия, нитроглицерином (применяемым сублингвально), НПВП, антибиотиками и другими пероральными гипогликемическими препаратами. При одновременном применении амлодипина и силденафила, каждое вещество проявляет независимое гипотензивное действие.
 
Особые указания
Нарушение функции печени: телмисартан выводится преимущественно с желчью. У пациентов с обструкцией желчевыводящих путей или печеночной недостаточностью может наблюдаться пониженный клиренс. Период полувыведения амлодипина, аналогично антагонистам кальция, может быть увеличен у пациентов с ухудшенной функцией печени и рекомендуемые дозы в данном случае не определены. Ввиду этого препарат ТВИНСТА следует применять с осторожностью у таких пациентов, а у пациентов с тяжелой степенью нарушением функции печени использование противопоказано.
Реноваскулярная гипертензия: у пациентов с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной функционирующей почки, принимающих лекарственные препараты, которые влияют на ренин-ангиотензина-альдостероновую систему, существует повышенный риск развития тяжелой гипотензии и почечной недостаточности.
Нарушение функции почек и состояние после трансплантации почки: при назначении препарата ТВИНСТА пациентам с нарушениями функции почек, рекомендуется периодический контроль уровней калия и креатинина в сыворотке крови. Опыт применения препарата ТВИНСТА у пациентов с трансплантацией почек в анамнезе отсутствует. Телмисартан и амлодипин не диализируются.
Внутрисосудистая гиповолемия: у пациентов со сниженным объемом циркулирующей крови и/или гипонатриемией, возникающими, например, вследствие интенсивной диуретической терапии, диетических ограничений потребления поваренной соли, диареи или рвоты, может развиваться симптоматическая гипотензия, особенно после приема первой дозы препарата. Перед применением препарата ТВИНСТА такие состояния должны быть устранены. Если при приеме препарата ТВИНСТА у пациента развивается гипотензия, то его следует положить на спину и при необходимости сделать внутривенное вливание физиологического раствора. Лечение следует возобновить после стабилизации артериального давления.
Двойная блокада ренин-ангиотензина-альдостероновой системы: сообщалось, что в результате ингибирования системы ренин-ангиотензина-альдостерон, особенно в случае применения комбинации лекарственных препаратов, которые влияют на эту систему, у предрасположенных пациентов могут возникать нарушения функции почек (вплоть до развития острой почечной недостаточности). Препарат ТВИНСТА может применяться вместе с другими антигипертензивными средствами, однако двойная блокада системы ренин-ангиотензина-альдостерон (например, добавление ингибитора ангиотензинапревращающего фермента или прямых ингибиторов ренин-алискерена к антагонисту рецепторов ангиотензина II) не рекомендуется и может использоваться только по индивидуальным показаниям при условии тщательного мониторирования функции почек, уровня электролитов и артериального давления (см. раздел «Противопоказания»). Не следует совместно применять ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II у пациентов с диабетической нефропатией.
Другие условия со стимуляцией ренин-ангиотензина-альдостероновой системы: в тех случаях, когда тонус сосудов и функция почек в значительной степени зависят от активности ренин-ангиотензина-альдостероновой системы, например, у пациентов с выраженной застойной сердечной недостаточностью или с сопутствующими заболеваниями почек, в том числе со стенозом почечной артерии, применение лекарственных препаратов, которые влияют на состояние этой системы, может сопровождаться развитием острой гипотензии, гиперазотемии, олигурии или, в редких случаях, острой почечной недостаточности.
Первичный гиперальдостеронизм: у пациентов с первичным гиперальдостеронизмом антигипертензивные лекарственные препараты, действующие путем ингибирования ренин-ангиотензина-альдостероновой системы, как правило, не эффективны. Использование телмисартана в таких случаях не рекомендуется.
Стеноз аортального и митрального клапанов, обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия: у пациентов с аортальным или митральным стенозом, или обструктивной гипертрофической кардиомиопатией применение препарата ТВИНСТА, также как и других вазодилататоров, требует особой осторожности.
Нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда: данные, обосновывающих использование препарата ТВИНСТА у пациентов с нестабильной стенокардией, а также при инфаркте миокарда или через месяц после инфаркта миокарда, отсутствуют.
Сердечная недостаточность: в длительном плацебо-контролируемом исследовании (PRAISE-2) амлодипина у пациентов с сердечной недостаточностью неишемической этиологии III и IV функционального класса по классификации NYHA установлено, что применение амлодипина сопровождалось более частым развитием отека легких (несмотря на отсутствие существенного различия в частоте ухудшения сердечной недостаточности по сравнению с плацебо).
У пациентов с сахарным диабетом, принимающих инсулин или противодиабетические препараты, при лечении телмисартаном может возникнуть гипогликемия. Соответствующий мониторинг уровня глюкозы в крови, корректировка дозы инсулина или противодиабетических средств может потребоваться при наличии показаний.
Сахарный диабет: для пациентов с сахарным диабетом с дополнительным сердечно-сосудистым риском, например сопутствующей ишемической болезнью сердца (ИБС), прием гипотензивных средств, таких как блокаторы рецепторов ангиотензина и ингибиторов АПФ, сопряжен с повышенным риском возникновения инфаркта миокарда и внезапной смертью по причине сердечно-сосудистой патологии. У пациентов с сахарным диабетом ИБС может проходить бессимптомно и, следовательно, не быть диагностированной. Пациентам с сахарным диабетом необходимо пройти соответствующее диагностическое обследование (велоэргометрия и т.п.) с целью выявления и последующего лечения ИБС до начала приема препарата ТВИНСТА.
Гиперкалиемия: существует вероятность развития гиперкалемии при лечении препаратами, воздействующими на ренин-ангиотензина-альдостероновую систему. Гиперкалиемия может оказаться фатальной для пациентов пожилого возраста, у пациентов при наличии почечной недостаточности, сахарного диабета, у пациентов, принимающих лечение другими препаратами, увеличивающих уровень калия в сыворотке крови и/или у пациентов с сопутствующими состояниями.
Перед началом лечения препаратами, воздействующими на ренин-ангиотензина-альдостероновую систему, должно быть принято решение о соотношении «польза-риск».
Основными факторами риска наступления гиперкалиемии считаются:
-     сахарный диабет, почечная недостаточность (возраст >70 лет);
-     комбинация с одним/ несколькими препаратами, воздействующими на ренин-ангиотензина-альдостероновую систему и/или калиевыми добавками, лекарственными препаратами, способных повысить уровень калия и вызвать гиперкалиемию: заменители соли с содержанием калия, калийудерживающие диуретики, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, НПВП, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2, гепарин, иммунодепрессанты (циклоспорин или такролимус) и триметоприм;
-     сопутствующие состояния, в частности, обезвоживание, острая сердечная недостаточность, метаболический ацидоз, ухудшение функции почек, внезапное ухудшение состояния почек (например, инфекционные заболевания), клеточный лизис (например, острая ишемия конечностей, рабдомиолиз, обширная травма);
Для пациентов, находящихся в зоне риска, показан мониторинг калия в плазме.
Сорбитол: препарат ТВИНСТА содержит сорбитол. Лицам с наследственной непереносимостью фруктозы не следует принимать данный препарат.
Другие указания: чрезмерное понижение артериального давления у лиц с ишемической кардиомиопатией или ишемической болезнью сердца в результате приема любого антигипертензивного средства способно приводить к инфаркту миокарда или инсульту.
Беременность
Объем данных по использованию препарата ТВИНСТА у беременных женщин ограничен.
Телмисартан: прием антагонистов рецепторов ангиотензина II не рекомендуется во время І триместра беременности и противопоказан во время ІІ и ІІІ триместров беременности.
Планирующим беременность женщинам, следует заблаговременно осуществить замену ангиотензина II другим антигипертензивным средством, с установленным профилем безопасности для использования в период беременности. При установлении беременности прием антагонистов рецепторов ангиотензина II должен быть прекращен немедленно и заменен на альтернативную терапию.
Доклинические исследования телмисартана не указывают на его тератогенность, но показывают его фетотоксичность. Прием антагонистов рецепторов ангиотензина II в ходе второго и третьего триместра приводит к фетотоксичности (пониженная почечная активность, маловодие, задержка окостенения черепа) и неонатальной токсичности (почечная недостаточность, артериальная гипотензия, гиперкалемия).
В случае приема антагонистов рецепторов ангиотензина II начиная со второго триместра, назначается ультразвуковое исследование почек и черепа плода. Младенцы, чьи матери принимали антагонисты рецепторов ангиотензина II, должны быть обследованы на предмет гипотензии.
Амлодипин: данные, полученные при использовании амлодипина или других антагонистов рецепторов кальция ограниченным количеством беременных, указывают на отсутствие его вредного влияния на плод. Однако, возможен риск увеличения продолжительности родов.
Период лактации
Поскольку информация относительно применения телмисартана и/или амлодипина во время грудного вскармливания отсутствует, не рекомендуется прием припарата во время лактации. В данный период предпочтительны альтернативные методы лечения препаратами с установленным профилем безопасности, особенно в случае с новорожденными или недоношенными детьми.
Фертильность
Отдельных исследований по токсичности комбинации телмисартана и амлодипина, а также индивидуальных компонентов, не проводилось. В ходе доклинических испытаний показано, что ни телмисартан, ни амлодипин не влияют на мужскую и женскую репродуктивную систему.
Особенности влияния лекарственного средства на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами.
Исследования влияния на способность к управлению автотранспортом или механизмами не проводились. Однако пациенты должны быть информированы о том, что во время лечения могут отмечаться такие нежелательные эффекты, как обморок, сонливость, головокружение или вертиго. Поэтому во время управления автомашиной или механизмами следует соблюдать осторожность. Если у пациентов наблюдаются подобные реакции, им следует избегать выполнения таких потенциально опасных действий, как управление автотранспортом или механизмами.
 
Передозировка
Симптомы: о случаях передозировки препаратом ТВИНСТА не сообщалось. Предполагается, что симптомы и признаки передозировки будут соответствовать выраженным фармакологическим эффектам препарата. Наиболее выраженными проявлениями передозировки телмисартана были гипотензия, тахикардия, возможно брадикардия, головокружение, повышение креатинина в сыворотке крови и острая почечная недостаточность. Передозировка амлодипином может привести к чрезмерной периферической вазодилатации и, возможно, рефлекторной тахикардии. Может наблюдаться выраженная и, вероятно, пролонгированная системная гипотензия, вплоть до развития шока со смертельным исходом.
Лечение: следует проводить тщательный контроль состояния пациента, лечение должно быть симптоматическим и поддерживающим. Метод лечения передозировки зависит от времени с момента приема препарата и степени тяжести симптомов. Могут применяться такие методы лечения, как индукция рвоты и/или промывание желудка, активированный уголь. Следует проводить частый мониторинг уровня электролитов и креатинина в крови. В случае развития гипотонии пациента необходимо перевести в горизонтальное положение, приподнять ноги, а также произвести восполнение соли и объема жидкости. С целью противодействия блокаде кальциевых каналов положительный терапевтический эффект достигается внутривенным введением глюконата кальция. Телмисартан и амлодипин не выводятся путем гемодиализа.
 
Форма выпуска и упаковка
По 7 таблеток в контурную ячейковую упаковку из фольги алюминиевой печатной матово-лакированной.
По 4 контурных упаковки вместе с инструкцией по применению на государственном и русском языках вкладывают в картонную пачку.
 
Условия хранения
Хранить при температуре не выше 25°С.
Хранить в недоступном для детей месте!
 
Срок хранения
3 года
Не использовать после истечения срока годности, указанного на упаковке.
 
Условия отпуска из аптек
По рецепту
 
Производитель
Берингер Ингельхайм Фарма ГмбХ и Ко.КГ,
Бингер Штрассе 173, 55216 Ингельхайм, Германия
 
Владелец регистрационного удостоверения
Берингер Ингельхайм Интернешнл ГмбХ, Ингельхайм, Германия
 
Наименование, адрес и контактные данные (телефон, факс, электронная почта) организации на территории Республики Казахстан, принимающей претензии от потребителей по качеству лекарственных средств, ответственной за пострегистрационное наблюдение за безопасностью лекарственного средства
Филиал «Берингер Ингельхайм Фарма Геселлшафт м.б.Х» в РК
Юридический и почтовый адрес:
050008, г. Алматы, пр. Абая, 52
БЦ «Innova Tower», 7 этаж
Тел:+7-727-250-00-77; Факс:+7-727-244-51-77
PV_local_Kazakhstan@boehringer-ingelheim.com