Мирена (левоноргестрел) внутриматочная система

УТВЕРЖДЕНА

Приказом председателя
Комитета контроля медицинской и
фармацевтической деятельности
Министерства здравоохранения
Республики Казахстан

от «     »    _______  20   г.

 №  

 

Инструкция по медицинскому применению 

лекарственного средства 

Мирена®

 

 

Торговое название

Мирена® 

 

Международное непатентованное название

Левоноргестрел

 

Лекарственная форма

Внутриматочная система, 20 мкг / 24 часа

 

Состав

Одна внутриматочная система содержит 

активное вещество - левоноргестрел 52,0 мг 

вспомогательное вещество - полиметилсилоксановый эластомер  52,0 мг 

 

Описание 

Внутриматочная система с левоноргестрелом состоит из белой или почти белой лекарственной сердцевины, покрытой непрозрачной мембраной и помещенной на вертикальном стержне Т-образного корпуса. Т-образный корпус снабжен петлей на одном конце вертикального стержня и двумя горизонтальными плечами на другом. К петле прикреплены нити для удаления системы. Вертикальный стержень внутриматочной системы помещен в трубку проводника на кончике проводника. Внутриматочная система и проводник свободны от видимых примесей.

 

Фармакотерапевтическая группа

Другие препараты для лечения гинекологических заболеваний. Контрацептивы для местного применения.Внутриматочные контрацептивы. 

Пластиковые спирали с прогестагенами

Код АТХ G02BA03 
 

Фармакологические свойства 

Фармакокинетика

Активным компонентом Мирены® является левоноргестрел, который высвобождается непосредственно в полость матки. 

Начальное высвобождение левоноргестрела в полость матки после установки Мирены® составляет 20 мкг в сутки, а через 5 лет после установки системы составляет 10 мкг в сутки. 

Абсорбция

Согласно исследованиям сывороточных концентраций, выделение левоноргестрела в полость матки начинается сразу после введения Мирены®. Высокая местная экспозиция препарата в полости матки, необходимая для местного воздействия Мирены® на эндометрий, обеспечивает высокий градиент концентрации в направлении от эндометрия к миометрию (концентрация левоноргестрела в эндометрии превышает его концентрацию в миометрии более чем в 100 раз) и низкие концентрации левоноргестрела в сыворотке крови (концентрация левоноргестрела в эндометрии превышает его концентрацию в сыворотке крови более чем в 1000 раз). 

Распределение

Левоноргестрел неспецифически связывается с сывороточным альбумином и специфически с глобулином, связывающим половые стероиды (ГСПС). Около 1-2% левоноргестрела в сыворотке крови находится в свободном виде, тогда как 42-62% связаны с ГСПС. В процессе использования Мирены®, концентрация ГСПС снижается. Соответственно, в процессе лечения фракция левоноргестрела, связанная с ГСПС снижается, а свободная фракция повышается. Кажущийся объем распределения левоноргестрела составляет около 106 л. 

Левоноргестрел обнаруживается в плазме крови через один час после установки Мирены®. Максимальная концентрация достигается в течение 2 недель после установки. В соответствии со снижающейся скоростью высвобождения медианная концентрация левоноргестрела в сыворотке крови у женщин репродуктивного возраста с массой тела выше 55 кг уменьшается с 206 пг/мл (25-ый – 75-ый процентили: 151 пг/мл - 264 пг/мл), определяемых через 6 месяцев, до 194 пг/мл (146 пг/мл - 266 пг/мл) через 12 месяцев и до 131 пг/мл (113 пг/мл – 161 пг/мл) через 60 месяцев.

Показано, что масса тела и уровень ГСПС оказывают влияние на концентрацию левоноргестрела в плазме крови, например, низкая масса тела и/или высокий уровень ГСПС повышают концентрацию левоноргестрела в плазме крови. У женщин репродуктивного возраста с низкой массой тела (от 37 кг до 55 кг) средняя концентрация левоноргестрела выше в 1,5 раза. 

У женщин в постменопаузе, использующих Мирену® в сочетании с непероральной эстрогенотерапией, медианная концентрация левоноргестрела в сыворотке крови уменьшается с 257 пг/мл (25-ый – 75-ый процентили: 186 пг/мл – 326 пг/мл), определяемых через 12 месяцев, до 149 пг/мл (122 пг/мл – 180 пг/мл) через 60 месяцев. При использовании Мирены одновременно с пероральной эстрогенотерапией концентрация левоноргестрела в сыворотке крови, определяемая через 12 месяцев, увеличивается примерно до 478 пг/мл (25-ый – 75-ый процентили: 341 пг/мл – 655 пг/мл), что обусловлено индукцией синтеза ГСПГ пероральным приемом эстрогенов.

Биотрансформация

Левоноргестрел в значительной степени метаболизируется. Основными метаболитами в плазме крови являются неконъюгированные и конъюгированные формы 3?, 5?-тетрагидролевоноргестрела. Исходя из результатов исследований in vitro и in vivo, основным изоферментом, участвующим в метаболизме левоноргестрела, является CYP3A4. В метаболизме левоноргестрела также могут участвовать изоферменты CYP2E1, CYP2C19 и CYP2C9, однако в меньшей степени.

Элиминация

Скорость клиренса левоноргестрела из сыворотки составляет приблизительно 1,0 мл/мин/кг. Незначительная часть левоноргестрела экскретируется в неизмененном виде. Метаболиты выделяются с мочой и калом в примерном соотношении 1:1. Период полувыведения, главным образом метаболитов составляет примерно 24 часа. 

Фармакокинетика левоноргестрела зависит от концентрации ГСПС, на который влияют эстрогены и андрогены. При использовании Мирены® отмечается снижение показателя ГСПС на 30 %, что приводит к понижению концентрации левоноргестрела в сыворотке крови, указывающего на нелинейный характер фармакокинетики левоноргестрела в отношении времени. При этом не ожидается влияния на эффективность, учитывая, главным образом местное воздействие Мирены®. 

Фармакодинамика

Левоноргестрел это прогестаген, используется в гинекологии  как прогестагеновый компонент в пероральных контрацептивах, при заместительной гормональной терапии, самостоятельно в пероральных контрацептивах, содержащих только прогестаген и в подкожных имплантатах. Левоноргестрел может также вводиться в матку с  помощью внутриматочной системы. Это позволяет применять очень низкие дозы препарата, поскольку гормон выделяется непосредственно в целевой орган. 

Мирена® оказывает главным образом местное гестагенное действие в полости матки. Высокие концентрации левоноргестрела в эндометрии способствуют снижению чувствительности его эстрогенных и прогестероновых рецепторов, делая эндометрий невосприимчивым к эстрадиолу и оказывая сильное антипролиферативное действие. При использовании Мирены® наблюдаются морфологические изменения эндометрия и слабая местная реакция на присутствие в матке инородного тела. Утолщение слизистой оболочки цервикального канала предупреждает проникновение спермы в матку. Местная среда матки и труб яичников подавляет подвижность и функцию спермы, предотвращая оплодотворение. У некоторых женщин происходит угнетение овуляции. 

Исследование контрацептивной эффективности Мирены® проводилось в 5 крупных клинических исследованиях с участием 3 330 женщин. 

Показатель «неудачи метода» (индекс Перля - показатель, отражающий число беременностей у 100 женщин, применяющих контрацептив в течение года) составляет приблизительно 0,2 % в течение 1 года. Кумулятивный показатель, отражающий число беременностей у 100 женщин, применяющих контрацептив в течение 5 лет, составляет 0,7%. Показатель «неудачи метода» также включает беременность, возникшую на фоне невыявленной экспульсии или перфорации. Сопоставимая контрацептивная эффективность наблюдалась и в крупном постмаркетинговом исследовании с участием более 17 000 женщин, использующих Мирену®. Поскольку использование Мирены® не требует тщательного ежедневного приема, частота беременности при «обычном использовании» сопоставима с частотой в контролируемых клинических исследованиях («идеальное использование»). Применение Мирены® не оказывает влияния на фертильность в будущем. Приблизительно у 80% женщин, желающих иметь ребенка, беременность наступает в течение 12 месяцев после удаления системы.

Характер менструаций является результатом прямого действия левоноргестрела на эндометрий и не отображает цикла овуляции. Четкой взаимосвязи между характером выделений и развитием фолликулов, уровнями эстрадиола и прогестерона, не прослеживается. В первые месяцы применения Мирены®, вследствие процесса угнетения пролиферации эндометрия, может наблюдаться первоначальное усиление мажущих кровянистых выделений. Вслед за этим выраженное подавление эндометрия ведет к уменьшению продолжительности и объема менструальных кровотечений у женщин, использующих Мирену®. Скудные менструации часто переходят в олигоменорею или аменорею. При этом функция яичников и уровень эстрадиола в крови остаются нормальными, даже при развитии аменореи. 

Мирена® может быть с успехом использована для лечения идиопатической меноррагии. К концу третьего месяца с момента установки Мирены® у женщин, страдающих меноррагией, объем менструальных кровотечений уменьшался на 62-94%, а к концу шестого месяца на 71-95%. По сравнению с аблацией или резекцией эндометрия Мирена® показала одинаковую эффективность в плане снижения менструальной кровопотери на протяжении 2 лет. 

При меноррагии, вызванной подслизистой фибромиомой, эффект от лечения менее выражен. Уменьшение менструальных кровопотерь снижает риск железодефицитной анемии. Мирена® облегчает также выраженность дисменорреи.

Эффективность Мирены® в предупреждении гиперплазии эндометрия во время постоянной терапии эстрогенами была одинаково высокой как при пероральном, так и при чрескожном применении эстрогена. Частота случаев гиперплазии во время терапии только эстрогенами составляет 20%. В клинических исследованиях Мирены® при участии 634 женщин в перименопаузальном и постменопаузальном периоде на протяжении 1- 5 лет наблюдения не было зарегистрировано ни одного случая гиперплазии эндометрия. 

 

Показания

- контрацепция

- лечение идиопатической меноррагии

- профилактика гиперплазии эндометрия при проведении заместительной 

 терапии эстрогенами.

 

Способ применения и дозы

Мирена® устанавливается в полость матки и действует в течение 5 лет. 

Скорость высвобождения левоноргестрела in vivo в начале составляет примерно 20 мкг в сутки и снижается через пять лет приблизительно до 10 мкг в сутки. Средняя скорость высвобождения левоноргестрела составляет примерно 14 мкг в сутки на протяжении пяти лет.

У женщин, находящихся на заместительной гормонотерапии, Мирена® может быть использована в комбинации с оральными или трансдермальными формами эстрогенов без прогестагенов. 

При правильной установке Мирены®, проведенной в соответствии с инструкцией по использованию, показатель «неудачи метода» составляет 0,2% в течение 1 года и кумулятивно примерно 0,7% за 5 лет. 

Установка и удаление системы

У женщин детородного возраста Мирену® следует устанавливать в полость матки в течение семи дней от начала менструации. Система Мирена® может быть заменена новой системой в любой день менструального цикла. Мирена® также может быть установлена немедленно после аборта в первом триместре беременности. 

Послеродовая установка должна быть отложена до полной инволюции матки, однако ее можно проводить не ранее шести недель после родов. Если инволюция наступает слишком медленно, целесообразно рассмотреть вопрос о введении системы через 12 недель после родов. При затруднении введения системы и/или при возникновении необычных болей или кровотечений в процессе установления или после введения Мирены® необходимо немедленно провести физикальное обследование и ультразвуковое исследование для исключения перфорации матки.

Для защиты эндометрия во время заместительной терапии эстрогенами Мирена® может быть установлена в любое время у женщин с аменореей, у женщин с сохраненными менструациями установку производят в последние дни менструального кровотечения или кровотечения отмены.

Рекомендуется, чтобы Мирена® вводилась только врачом, имеющим опыт введения указанной системы и/или прошедшим обучение по введению Мирены®. 

Мирену® удаляют путем осторожного вытягивания за нити, захваченные щипцами. Если нити не видны, а система находится в полости матки, она может быть удалена с помощью узкого острого хирургического зажима. При этом может потребоваться расширение канала шейки матки.

Систему следует удалить через пять лет после установки. Если женщина хочет продолжать использование того же метода, в то же время может быть установлена новая система.

Если беременность нежелательна, у женщин детородного возраста удаление ВМС следует выполнить во время менструации при условии, что менструальный цикл сохранен. Если система удалена в середине цикла, а у женщины в течение предшествующей недели был половой контакт, она подвергается риску беременности, за исключением тех случаев, когда новая система была установлена немедленно после удаления старой.

После удаления Мирены® следует проверить систему на предмет целостности. При трудностях с удалением ВМС отмечались единичные случаи соскальзывания гормонально-эластомерной сердцевины на горизонтальные плечи Т-образного корпуса, в результате чего они скрывались внутри сердцевины. Как только целостность ВМС подтверждена, дополнительного вмешательства данная ситуация не требует. Ограничители на горизонтальных плечах обычно предупреждают полное отделение сердцевины от Т-образного корпуса.

Инструкции по использованию ВМС и обращению с ней

Мирена® поставляется в стерильной упаковке, которую вскрывают только непосредственно перед установкой внутриматочной системы. Со вскрытой системой следует обращаться с асептическими предосторожностями. При повреждении целостности стерильной упаковки систему следует уничтожить. 

Инструкцию по введению смотри в приложении

Специальные инструкции по установке ВМС находятся внутри упаковки.

Дополнительная информация для особых категорий пациентов 

Дети и подростки 

Безопасность и эффективность Мирены® установлена у женщин репродуктивного возраста. Показаний для применения Мирены® перед наступлением менархе нет. 

Пожилые пациентки 

Применение Мирены® не изучено у женщин старше 65 лет. 

Пациентки с нарушениями функции печени 

Мирена® противопоказана  женщинам с острыми заболеваниями или опухолями печени.

Пациентки с нарушениями функции почек

Применение Мирены® не изучено у пациенток с нарушениями функции почек.

 

Побочные действия

После установки Мирены® у большинства женщин наблюдается изменение характера менструальных кровотечений. 

После установки Мирены® в постменструальный период у 22% женщин в первые 3 месяца наблюдаются длительные кровотечения, а у 67% нерегулярные кровотечения, однако эти показатели постепенно снижаются до 3% и 19% к концу первого года применения, соответственно. Одновременно частота аменореи от 0% и нечастых кровотечений от 11%, наблюдавшаяся в течение первых 3 месяцев, повышается до 16% и 57% к концу первого года применения Мирены®, соответственно. 

Когда Мирена® используется в комбинации с непрерывной заместительной терапией эстрогенами у большинства женщин в течение первого года лечения постепенно развивается аменорея.

Ниже приводятся нежелательные лекарственные реакции, распределенные по классам системы органов в соответствии с MedDRA – Медицинским словарем для регулятивной деятельности. 

Очень часто (≥ 1/10)

- головная боль 

- боли в животе, боли в области таза

- изменения характера кровотечений, включая увеличение или уменьшение объема менструальных кровотечений, мажущие кровянистые выделения, олигоменорею и аменорею, вульвовагинит*, выделения из половых путей* 

Часто (≥ 1/100, <1/10): 

- сниженное настроение, депрессия

- мигрень

- тошнота

- угри, гирсутизм

- боли в спине**

- инфекции верхних отделов половых путей, кисты яичников, дисменорея, боли в молочной железе**, экспульсия ВМС (полная и частичная) 

Нечасто (≥ 1/1000, <1/100): 

- алопеция

Редко (≥ 1/10000, <1/1000): 

- перфорация матки

С неизвестной частотой: 

- гиперчувствительность, включая сыпь, крапивницу и ангионевротический отек

- повышение артериального давления 

* В исследованиях по показанию «профилактика гиперплазии эндометрия» выявлена с частотой «часто»

** В исследованиях по показанию «профилактика гиперплазии эндометрия» выявлена с частотой «очень часто»

Описание отдельных побочных реакций

Если у женщины с установленной Миреной® наступает беременность, относительный риск развития эктопической беременности повышается. Нити для удаления системы могут ощущаться партнером при половом контакте. 

Риск развития рака молочной железы неизвестен при применении Мирены® с целью профилактики гиперплазии эндометрия при проведении заместительной терапии эстрогенами. 

Сообщается о случаях развития рака молочной железы (частота неизвестна). Повышенный риск развития перфорации матки существует у кормящих женщин (см. раздел «Особые указания»).

Следующие побочные эффекты, отмечались в связи с проведением процедуры установки или удаления Мирены®: 

- боль в процессе установки системы, кровотечение после установки системы, вазовагальная реакция, проявляющаяся головокружением и обмороком. Процедура может спровоцировать судорожный припадок у больных эпилепсией. 

Сообщалось о случаях развития сепсиса (в том числе сепсис, вызванный стрептококками группы В) после установки ВМС (см. раздел «Особые указания»).

 

Противопоказания

- гиперчувствительность к активному веществу или к любому из компонентов препарата 

- установленная или предполагаемая беременность

- имеющиеся или рецидивирующие воспалительные заболевания органов малого таза

- инфекции нижних отделов мочеполового тракта

- послеродовый эндометрит 

- септический аборт в течение трех последних месяцев

- цервицит 

- дисплазия шейки матки 

- злокачественные новообразования матки или шейки матки

- прогестагензависимые опухоли 

- патологическое маточное кровотечение неясной этиологии

- врожденные или приобретенные аномалии матки, в том числе фибромиомы, ведущие к деформации полости матки

- состояния, сопровождающиеся повышенной чувствительностью к 

 инфекциям

- острые заболевания или опухоли печени

 

Лекарственные взаимодействия

Метаболизм прогестагенов может усиливаться при одновременном применении веществ, являющихся индукторами ферментов, особенно изоферментов цитохрома P450, участвующих в метаболизме лекарственных препаратов, таких как противосудорожные средства (например, фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин) и средств для лечения инфекций (например, рифампицин, рифабутин, невирапин, эфавиренз). Влияние этих препаратов на эффективность Мирены® не известно, но полагают, что оно не существенно, поскольку Мирена® обладает главным образом местным действием.

 

Особые указания

Мирену® следует применять с осторожностью, после консультации со специалистом, или же следует обсудить целесообразность удаления системы при наличии или первом возникновении любого из перечисленных ниже состояний:

- мигрень, очаговая мигрень с асимметричной потерей зрения или другими симптомами, указывающими на ишемию головного мозга

- необычно сильная головная боль

- желтуха

- выраженная артериальная гипертензия

- тяжелые нарушения кровообращения, такие как инсульт и инфаркт миокарда.

Мирену следует с осторожностью использовать у женщин с врожденными или приобретенными клапанными пороками сердца, ввиду наличия риска развития септического эндокардита. При установке или удалении ВМС у этих больных следует проводить антибактериальную профилактику.

Левоноргестрел в низких дозах может влиять на толерантность к глюкозе, в связи с чем ее содержание в крови следует регулярно проверять у женщин больных сахарным диабетом, использующих Мирену®. Однако, как правило, нет необходимости в изменении терапевтических назначений у женщин с сахарным диабетом, применяющих Мирену®.

Некоторые проявления полипоза или рака эндометрия могут маскироваться нерегулярными кровотечениями. В таких случаях необходимо дополнительное обследование для уточнения диагноза.

Мирена® не относится к методам первого выбора ни для молодых, никогда не бывших беременными женщин, ни для женщин в постменопаузный период с выраженной атрофией матки.

Доступные данные свидетельствуют о том, что Мирена® не повышает риск развития рака молочной железы у женщин в пременопаузальный период в возрасте младше 50 лет. 

Виду ограниченного применения Мирены® в исследованиях по показанию профилактики гиперплазии эндометрия при проведении заместительной 

терапии эстрогенами, доступные данные являются недостаточными для подтверждения или опровержения риска развития рака молочной железы при использовании Мирены® по данному показанию. 

• Медицинское обследование 

Перед установкой Мирены® женщину следует проинформировать об эффективности, рисках и побочных эффектах Мирены®. Необходимо провести физикальное обследование, включающее исследование органов малого таза и молочных желез, а также исследование мазка из шейки матки. Следует исключить беременность и заболевания, передаваемые половым путем, а инфекции органов малого таза должны быть полностью излечены. Определяют положение матки и размеры ее полости. Особенно важно правильное расположение Мирены® в дне матки, что обеспечивает равномерное воздействие гестагена на эндометрий, предупреждает экспульсию ВМС и создает условия для ее максимальной эффективности. Поэтому, следует тщательно выполнять требования инструкции по установке Мирены®. Поскольку техника установки в матке разных ВМС различна, особое внимание следует обратить на отработку правильной техники установки конкретной системы. 

Установка и удаление ВМС могут быть сопряжены с определенными болевыми ощущениями и кровотечением. Процедура может спровоцировать обморок вследствие вазовагальной реакции или судорожный припадок у больных эпилепсией.

Женщину нужно повторно обследовать через 4-12 недель после установки, а затем 1 раз в год или чаще при наличии клинических показаний.

Нельзя применять Мирену для посткоитальной контрацепции. 

До установки Мирены® следует исключить патологические процессы в эндометрии, поскольку в первые месяцы ее использования часто отмечаются нерегулярные кровотечения и мажущие кровянистые выделения. Также следует исключить патологические процессы в эндометрии при возникновении кровотечений после начала заместительной эстрогенной терапии у женщины, которая продолжает использовать Мирену®, ранее установленную для контрацепции. Соответствующие диагностические меры необходимо принять также, когда нерегулярные кровотечения развиваются во время длительного лечения.

• Олиго- и аменорея

Олиго- и аменорея у женщин детородного возраста развивается постепенно, примерно у 57% и 16% женщин, соответственно. 

Если менструации отсутствуют в течение шести недель после начала последней менструации, следует исключить беременность. Нет необходимости в проведении повторных тестов на беременность при аменорее, если только не присутствуют другие признаки беременности.

Когда Мирену® используют в комбинации с постоянной заместительной эстрогенной терапией, у большинства женщин в течение пяти лет постепенно развивается аменорея.

• Инфекции органов малого таза

Трубка проводника помогает защитить Мирену® от загрязнений микроорганизмами во время установки, а проводник Мирены® специально сконструирован так, чтобы свести к минимуму риск инфекции. При применении медьсодержащих ВМС максимальный риск инфекции органов малого таза приходится на первый месяц после установки системы; в дальнейшем риск снижается. Показано, что частота инфекций органов малого таза у женщин при применении Мирены® ниже, чем при применении медьсодержащих ВМС. Установлено, что наличие нескольких половых партнеров является фактором риска инфекций органов малого таза. Инфекции органов малого таза могут иметь серьезные последствия, способствуя нарушению детородной функции и повышая риск развития эктопической беременности.

Как и при проведении других гинекологических или хирургических процедур, после установки  ВМС возможно развитие тяжелых инфекций или сепсиса (в том числе сепсис, вызванный стрептококками группы В), хотя и в крайне редких случаях.

При рецидивирующем эндометрите или инфекции органов малого таза, а также при тяжелых или резистентных к лечению в течение нескольких дней острых инфекциях Мирена® должна быть удалена.

Даже в случаях, когда лишь отдельные симптомы указывают на возможность инфекции, показаны бактериологическое исследование и мониторинг.

• Экспульсия

Возможные признаки частичной или полной экспульсии любой ВМС — кровотечение и боль. Однако система может быть изгнана из полости матки незаметно для женщины, что приводит к прекращению контрацептивного действия. Частичная экспульсия может уменьшить эффективность Мирены®. Поскольку Мирена® уменьшает менструальную кровопотерю, ее увеличение может указывать на экспульсию ВМС.

При неправильном положении Мирена® должна быть удалена. В это же время может быть установлена новая система.

Необходимо объяснить женщине, как проверять нити Мирены®.

• Перфорация

Перфорация или пенетрация тела или шейки матки внутриматочным контрацептивом возникает редко, в основном во время установки и может снижать эффективность Мирены®. В этих случаях систему следует удалить. Риск развития перфорации повышен при установлении системы у кормящих женщин, а также может быть повышен после родов и у женщин с фиксированной ретрофлексией матки. 

• Эктопическая беременность

Женщины с эктопической беременностью в анамнезе, перенесшие операции на маточных трубах или инфекцию органов малого таза подвержены высокому риску развития эктопической беременности. Возможность развития эктопической беременности следует учитывать в случае развития болей внизу живота, особенно если они сочетаются с прекращением менструаций, или когда у женщины с аменореей начинается кровотечение. Частота развития эктопической беременности у женщин на фоне Мирены® составляет 0,1 % в год. Этот риск ниже, чем у женщин, не использующих какой-либо контрацептив (0,3%-0,5% в год).

Абсолютный риск развития эктопической беременности у женщин использующих Мирену низкий. Тем не менее, при беременности, наступившей на фоне использования Мирены® повышена относительная вероятность развития эктопической беременности.

• Потеря нитей

Если нити для удаления при обследовании в ходе длительного наблюдения не удается обнаружить в области шейки матки, необходимо исключить беременность. Нити могут быть втянуты в полость матки или канал шейки матки и становятся вновь видимыми после очередных менструаций. Если беременность исключена, месторасположение нитей обычно удается определить с помощью осторожного зондирования соответствующим инструментом. Если обнаружить нити не удается, возможно, что ВМС была вытолкнута из полости матки. Чтобы определить правильность расположения системы, можно использовать ультразвуковую диагностику. В случае ее недоступности или безуспешности для определения локализации Мирены® используют рентгенологическое исследование. 

Кисты яичников 

Поскольку контрацептивный эффект Мирены® обусловлен главным образом ее местным действием, у женщин детородного возраста обычно наблюдаются овуляторные циклы с разрывом фолликулов. Иногда атрезия фолликулов задерживается и их развитие может продолжаться. Такие увеличенные фолликулы клинически невозможно отличить от кист яичника. Кисты яичников были обнаружены примерно у 7% женщин, использующих Мирену®. В большинст